Cangrelor después de la carga de ticagrelor frente a la carga de ticagrelor solo en STEMI

Una inhibición plaquetaria rápida y constante representa la piedra angular del tratamiento farmacológico en las primeras horas del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) con una mejoría esperada en el resultado. Las guías de práctica actuales recomiendan la administración de una dosis de carga (LD) de un antagonista del receptor P2Y12 oral lo antes posible o en el momento de la intervención coronaria percutánea (ICP) o en el primer contacto médico.

Los datos farmacodinámicos han demostrado claramente un retraso en el inicio de la acción cuando se administra prasugrel o ticagrelor en pacientes con IAMCEST, en comparación con lo que se obtiene en pacientes estables o con síndrome coronario agudo (SCA), lo que probablemente se deba a una absorción alterada. Por lo tanto, la inhibición plaquetaria periintervencionista es subóptima en la mayoría de los casos de ICP primaria realizada oportunamente, incluso cuando se utilizan nuevos agentes antiplaquetarios orales con una acción más rápida que el clopidogrel. Las modificaciones de la dosis de carga o la administración prehospitalaria de antiplaquetarios pueden "cerrar la brecha" solo parcialmente en la inhibición plaquetaria.

Por otro lado, cangrelor es un antagonista de P2Y12 parenteral, con un inicio de acción rápido, en cuestión de minutos, capaz de proporcionar una inhibición plaquetaria muy fuerte y consistente y con una rápida compensación de la acción, dentro de los 60 minutos posteriores a la interrupción de la infusión. En el ensayo CHAMPION PHOENIX (Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition), el cangrelor redujo la incidencia de eventos isquémicos, sin aumentar la incidencia de hemorragia grave. Ticagrelor es un agente antiplaquetario oral que se ha informado que se puede administrar antes o durante la infusión de cangrelor sin atenuar los efectos farmacodinámicos de cangrelor, mientras que los efectos farmacodinámicos de ticagrelor se conservan cuando se administra ticagrelor durante la infusión de cangrelor. Parece, por tanto, que el ticagrelor tiene características favorables para los pacientes destinados a recibir cangrelor.

En el presente estudio, en pacientes STEMI sometidos a ICP primaria, los investigadores pretenden comparar la inhibición plaquetaria lograda en pacientes cargados con ticagrelor seguido de cangrelor (bolo más infusión) frente a pacientes cargados con ticagrelor solo.

Este será un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de 3 centros, iniciado por un investigador, de diseño paralelo para comparar la inhibición plaquetaria proporcionada por ticagrelor LD más cangrelor (bolo e infusión) versus ticagrelor LD solo. Los participantes serán pacientes consecutivos con IAMCEST sin tratamiento previo con inhibidores de P2Y12 con dolor de inicio <12 horas admitidos para ICP primaria.

Los participantes en ambos brazos recibirán ticagrelor 180 mg LD lo antes posible (p. ej., en el hospital radial en caso de transferencia o en el departamento de emergencias en casos de presentación en el hospital central), según la práctica local. Se registrará la hora exacta de administración de ticagrelor. La aleatorización seguida del inicio inmediato de la administración de cangrelor se realizará después de la angiografía e inmediatamente antes de la ICP. Los pacientes serán aleatorizados (hora 0) en una proporción de 1:1 por un investigador independiente a cangrelor 30 mcg/kg en bolo + 4 mcg/kg/min durante 2 horas o ningún antiplaquetario intravenoso.

El resto del tratamiento será según el estándar de atención local en todos los participantes. Los investigadores que realizarán las pruebas de función plaquetaria no conocerán la asignación real del tratamiento, mientras que un investigador independiente controlará los datos de sangrado y eventos adversos.

La reactividad plaquetaria se medirá en la aleatorización (hora 0) ya los 15 min, 1, 2 y 4 horas después de la aleatorización. Las pruebas de función plaquetaria se realizarán con el ensayo de función P2Y12 en el punto de atención VerifyNow (Accumetrics Inc, San Diego, CA) dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección de la muestra de sangre. Los resultados de la reactividad plaquetaria se informarán en unidades de reacción P2Y12 (PRU) y % de inhibición. El % de inhibición se calcula como: ([BASE-PRU]/BASE)x100. La reactividad plaquetaria alta (HPR) se definirá como ≥208 PRU.