Protokół kierowany ultrasonografią płuc dotyczący zarządzania płynami u pacjentów w stanie krytycznym: badanie randomizowane (LUNG US ICU)

Kryteria przyjęcia

- Wiek 18 lat lub starszy przyjęty na Oddział Intensywnej Terapii

Kryteria wyłączenia

• Ze względu na ograniczenia pomiarowe LUS: pacjenci ze stwierdzonym przetrwałym zapaleniem opłucnej, zwłóknieniem płuc lub pneumektomią;
• Niechęć do udziału w badaniu.

Algorytm podawania leku moczopędnego ramienia czynnego

• Dożylne leki moczopędne będą stosowane tylko w celu zmniejszenia BLS do < 15;
• Poniżej przedstawiono stopniowy algorytm podawania leku moczopędnego;
• Badacze mogą zrezygnować z algorytmu stopniowego podawania diuretyku, jeśli uznają, że leży to w najlepszym interesie opieki nad pacjentem;
• Dożylne leki moczopędne można zmniejszyć lub czasowo odstawić, jeśli wystąpi obniżenie ciśnienia krwi lub zwiększenie stężenia kreatyniny, co wydaje się być spowodowane przejściowym zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, jeśli BLS ≥ 15, należy wznowić podawanie dożylnych leków moczopędnych do czasu ustąpienia BLS pacjenta.

Ramię aktywne Początkowy BLS ≥ 15 Dawka diuretyku Poprzednia dawka Sugerowana dawka Furosemid (/dzień) Furosemid (/dzień) Hydrochlorotiazyd (/dzień)

1. ≤ 80 mg 40 mg i.v. bolus + 5 mg/h 0
2. 81-160 mg 80 mg bolus dożylny + 10 mg/h 12,5 mg
3. 161-240 mg 80 mg bolus dożylny + 20 mg/h 25 mg
4. >240 mg 80 mg bolus dożylny + 30 mg/h 25 mg

Po 24 godzinach Utrzymujący się BLS ≥ 15 Ujemny bilans płynów > 1000 ml – w razie potrzeby zredukować dotychczasowy schemat leczenia Ujemny bilans płynów < 1000 ml – utrzymać dotychczasowy schemat leczenia moczopędnego Dodatni bilans płynów – przejść do następnego etapu w tabeli

Rozpoczęcie dializy AKI zostanie rozpoznane na podstawie zmian w stężeniu kreatyniny w surowicy, wydalaniu moczu lub obu (zgodnie z zaleceniami KDIGO). Pomiary kreatyniny będą wykonywane dwa razy dziennie. Każdy pacjent będzie miał cewnik moczowy, a ilość wydalanego moczu będzie mierzona co godzinę.

Kryteria rozpoczęcia terapii nerkozastępczej:

Stopień 3 AKI (3-krotny wzrost wydalanego moczu w stężeniu kreatyniny w surowicy w porównaniu z wartością wyjściową lub stężeniem kreatyniny w surowicy o ≥4 mg/dl z ostrym wzrostem o co najmniej 0,5 mg/dl w ciągu 48 godzin lub

Jeśli występowało którekolwiek z poniższych bezwzględnych wskazań do RRT:

• Poziom azotu mocznikowego we krwi wyższy niż 112 mg/dL;
• Poziom potasu w surowicy wyższy niż 6 mEq/l i/lub z nieprawidłowościami elektrokardiograficznymi;
• Produkcja moczu poniżej 200 ml na 12 godzin lub bezmocz (wg zaleceń KDIGO);
• obrzęk narządu w obecności AKI opornej na leczenie moczopędne;
• pH poniżej 7,15 w przebiegu czystej kwasicy metabolicznej (Paco2 poniżej 35 mm Hg) lub kwasicy mieszanej (Paco2 powyżej 50 mm Hg bez możliwości zwiększenia wentylacji pęcherzykowej)
• Ostry obrzęk płuc spowodowany przeciążeniem płynami odpowiedzialny za ciężką hipoksemię wymagający przepływu tlenu powyżej 5 litrów na minutę w celu utrzymania Spo2 powyżej 95% lub Fio2 powyżej 50% u pacjentów otrzymujących wentylację mechaniczną i pomimo leczenia moczopędnego.