Protocole guidé par échographie pulmonaire pour la gestion des fluides chez le patient gravement malade : une étude randomisée (LUNG US ICU)

Critère d'intégration

- 18 ans ou plus admis à l'unité de soins intensifs

Critère d'exclusion

• En raison de la limite de mesure LUS : patients atteints de pleurésie persistante connue, de fibrose pulmonaire ou de pneumectomie ;
• Refus de participer à l'étude.

Algorithme d'administration diurétique du bras actif

• Les diurétiques intraveineux ne seront utilisés que pour diminuer le BLS à < 15 ;
• Un algorithme d'administration diurétique par étapes est fourni ci-dessous ;
• Les enquêteurs peuvent refuser l'algorithme d'administration diurétique par étapes s'ils estiment que c'est dans le meilleur intérêt des soins aux patients ;
• Les diurétiques intraveineux peuvent être diminués ou interrompus temporairement en cas de diminution de la pression artérielle ou d'augmentation de la créatinine ressentie comme due à un épisode transitoire de déplétion intravasculaire. Après stabilisation du patient, si BLS ≥ 15, les diurétiques intraveineux doivent être réinstaurés jusqu'à ce que le BLS du patient soit

Bras actif BLS initial ≥ 15 Dose diurétique Dose précédente Dose suggérée Furosémide (/jour) Furosémide (/jour) Hydrochlorothiazide (/jour)

1. ≤ 80 mg Bolus iv de 40 mg + 5 mg/h 0
2. 81-160 mg 80 mg bolus iv + 10 mg/h 12,5 mg
3. 161-240 mg 80 mg bolus iv + 20 mg/h 25 mg
4. > 240 mg bolus iv de 80 mg + 30 mg/h 25 mg

À 24 heures BLS persistant ≥ 15 Équilibre hydrique négatif > 1 000 ml - réduire le régime diurétique actuel si désiré Équilibre hydrique négatif < 1 000 ml - maintenir le régime diurétique actuel Équilibre hydrique positif - passer à l'étape suivante du tableau

L'IRA d'initiation de la dialyse sera diagnostiquée en fonction des modifications de la créatinine sérique, du débit urinaire ou des deux (selon les recommandations du KDIGO). Les mesures de créatinine seront effectuées deux fois par jour. Chaque patient aura une sonde urinaire et le débit urinaire sera mesuré toutes les heures.

Critères d'initiation du traitement de remplacement rénal :

AKI de stade 3 (production d'urine : augmentation de 3 fois du taux de créatinine sérique par rapport à la valeur initiale ou créatinine sérique ≥ 4 mg/dL avec une augmentation aiguë d'au moins 0,5 mg/dL en 48 heures ou

Si l'une des indications absolues suivantes de RRT était présente :

• Taux d'azote uréique sanguin supérieur à 112 mg/dL ;
• Taux de potassium sérique supérieur à 6 mEq/L et/ou présentant des anomalies à l'électrocardiogramme ;
• Production d'urine inférieure à 200 mL par 12 heures ou anurie (selon les recommandations KDIGO) ;
• Œdème d'organe en présence d'IRA résistant au traitement diurétique ;
• Un pH inférieur à 7,15 dans le cadre soit d'une acidose métabolique pure (Paco2 inférieur à 35 mm Hg) soit d'une acidose mixte (Paco2 de 50 mm Hg ou plus sans possibilité d'augmenter la ventilation alvéolaire)
• Œdème pulmonaire aigu par surcharge hydrique responsable d'une hypoxémie sévère nécessitant un débit d'oxygène supérieur à 5 litres par minute pour maintenir une Spo2 supérieure à 95 % ou nécessitant une Fio2 supérieure à 50 % chez les patients sous ventilation mécanique et malgré un traitement diurétique.