Plicní ultrazvukový řízený protokol pro řízení tekutin pro kriticky nemocného pacienta: Randomizovaná studie (LUNG US ICU)

Kritéria pro zařazení

- Věk 18 nebo starší přijat na jednotku intenzivní péče

Kritéria vyloučení

• Kvůli omezení měření LUS: pacienti se známou přetrvávající pleurisou, plicní fibrózou nebo pneumektomií;
• Neochota zúčastnit se studie.

Algoritmus podávání diuretik s aktivní paží

• Intravenózní diuretika budou použita pouze ke snížení BLS na < 15;
• Algoritmus postupného podávání diuretika je uveden níže;
• Zkoušející se mohou odhlásit z algoritmu postupného podávání diuretik, pokud se domnívají, že je to v nejlepším zájmu péče o pacienta;
• Intravenózní diuretika lze snížit nebo dočasně vysadit, pokud dojde ke snížení krevního tlaku nebo zvýšení kreatininu, které je pociťováno jako důsledek přechodné epizody deplece intravaskulárního objemu. Po stabilizaci pacienta, pokud je BLS ≥ 15, by měla být znovu zahájena intravenózní diuretika, dokud není BLS pacienta

Aktivní rameno Počáteční BLS ≥ 15 Diuretická dávka Předchozí dávka Navrhovaná dávka Furosemid (/den) Furosemid (/den) Hydrochlorothiazid (/den)

1. ≤ 80 mg 40 mg iv bolus + 5 mg/h 0
2. 81–160 mg 80 mg iv bolus + 10 mg/h 12,5 mg
3. 161–240 mg 80 mg iv bolus + 20 mg/h 25 mg
4. >240 mg 80 mg iv bolus + 30 mg/h 25 mg

Po 24 hodinách Perzistentní BLS ≥ 15 Negativní bilance tekutin > 1 000 ml – v případě potřeby snižte současný diuretický režim Negativní bilance tekutin < 1 000 ml – udržujte stávající diuretický režim Pozitivní bilance tekutin – přejděte k dalšímu kroku v tabulce

Dialyzační zahájení AKI bude diagnostikováno na základě změn sérového kreatininu, výdeje moči nebo obou (podle doporučení KDIGO). Měření kreatininu bude prováděno dvakrát denně. Každý pacient bude mít močový katétr a každou hodinu bude měřen výdej moči.

Kritéria pro zahájení renální substituční terapie:

Fáze 3 AKI (výdej moči 3násobné zvýšení hladiny sérového kreatininu ve srovnání s výchozí hodnotou nebo sérového kreatininu ≥4 mg/dl s akutním zvýšením alespoň 0,5 mg/dl během 48 hodin nebo

Pokud byla přítomna některá z následujících absolutních indikací pro RRT:

• hladina močovinového dusíku v krvi vyšší než 112 mg/dl;
• Hladina draslíku v séru vyšší než 6 mEq/l a/nebo s abnormalitami elektrokardiografie;
• Produkce moči nižší než 200 ml za 12 hodin nebo anurie (podle doporučení KDIGO);
• Orgánový edém v přítomnosti AKI rezistentní na léčbu diuretiky;
• pH pod 7,15 v kontextu buď čisté metabolické acidózy (Paco2 pod 35 mm Hg) nebo smíšené acidózy (Paco2 50 mm Hg nebo více bez možnosti zvýšení alveolární ventilace)
• Akutní plicní edém v důsledku přetížení tekutinami odpovědný za těžkou hypoxémii vyžadující průtok kyslíku vyšší než 5 litrů za minutu k udržení Spo2 vyšší než 95 % nebo vyžadující Fio2 vyšší než 50 % u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci a navzdory diuretické léčbě.