Protocolo guiado por ecografía pulmonar para el manejo de líquidos en pacientes en estado crítico: un estudio aleatorizado (LUNG US ICU)

Criterios de inclusión

- Mayor de 18 años ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos

Criterio de exclusión

• Debido a la limitación de medición de LUS: pacientes con pleuresía persistente conocida, fibrosis pulmonar o neumectomía;
• Falta de voluntad para participar en el estudio.

Algoritmo de administración de diuréticos de brazo activo

• Los diuréticos intravenosos se usarán solo para disminuir el BLS a < 15;
• A continuación se proporciona un algoritmo de administración de diuréticos escalonados;
• Los investigadores pueden optar por no participar en el algoritmo de administración escalonada de diuréticos si consideran que es lo mejor para el cuidado del paciente;
• Los diuréticos intravenosos pueden disminuirse o suspenderse temporalmente si hay una disminución de la presión arterial o un aumento de la creatinina que se considera que se debe a un episodio transitorio de depleción del volumen intravascular. Después de que el paciente se haya estabilizado, si BLS ≥ 15, se deben reiniciar los diuréticos intravenosos hasta que el BLS del paciente sea

Brazo activo SVB inicial ≥ 15 Dosis de diurético Dosis anterior Dosis sugerida Furosemida (/día) Furosemida (/día) Hidroclorotiazida (/día)

1. ≤ 80 mg 40 mg bolo iv + 5 mg/h 0
2. 81-160 mg 80 mg bolo iv + 10 mg/h 12,5 mg
3. 161-240 mg 80 mg bolo iv + 20 mg/h 25 mg
4. >240 mg 80 mg bolo iv + 30 mg/h 25 mg

A las 24 horas BLS persistente ≥ 15 Balance de líquidos negativo > 1000 ml: reduzca el régimen diurético actual si lo desea Balance de líquidos negativo < 1000 ml: mantenga el régimen diurético actual Balance de líquidos positivo: avance al siguiente paso de la tabla

La LRA al inicio de la diálisis se diagnosticará en función de los cambios en la creatinina sérica, la producción de orina o ambos (según las recomendaciones de KDIGO). Las mediciones de creatinina se realizarán dos veces al día. Cada paciente tendrá un catéter urinario y la producción de orina se medirá cada hora.

Criterios para el inicio de la terapia de reemplazo renal:

LRA en estadio 3 (diuresis aumento de 3 veces en el nivel de creatinina sérica en comparación con el valor inicial o creatinina sérica de ≥4 mg/dl con un aumento agudo de al menos 0,5 mg/dl dentro de las 48 horas o

Si alguna de las siguientes indicaciones absolutas para TRS estuviera presente:

• Nivel de nitrógeno ureico en sangre superior a 112 mg/dL;
• Nivel de potasio sérico superior a 6 mEq/L y/o con anomalías electrocardiográficas;
• Producción de orina inferior a 200 mL por 12 horas o anuria (según las recomendaciones de KDIGO);
• Edema de órganos en presencia de LRA resistente al tratamiento diurético;
• Un pH por debajo de 7,15 en el contexto de acidosis metabólica pura (Paco2 por debajo de 35 mmHg) o acidosis mixta (Paco2 de 50 mmHg o más sin posibilidad de aumentar la ventilación alveolar)
• Edema agudo de pulmón debido a sobrecarga de líquidos responsable de hipoxemia grave que requiere un flujo de oxígeno superior a 5 litros por minuto para mantener una Spo2 superior al 95% o que requiere una Fio2 superior al 50% en pacientes que reciben ventilación mecánica y a pesar de la terapia con diuréticos.