Połączone znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego bez profilaktycznego uprzedniego nawodnienia i wazopresorów (CSEAFCSWPPAV)

Znieczulenie: Kobiety losowo podzielono na trzy grupy, grupę z bupiwakainą, grupę z ropiwakainą i grupę kontrolną. Po wejściu na salę operacyjną chorych układano na plecach z pochyleniem na lewy bok i trzykrotnie mierzono ciśnienie krwi w odstępach 1-minutowych. Za ciśnienie podstawowe ciężarnych uznano średnią arytmetyczną trzech zmierzonych wartości. Następnie monitorowano również elektrokardiogram i pulsoksymetrię. Dodatkowy tlen podawano przez maskę twarzową. Wykonano nakłucie żyły w żyle przedramienia. W grupie bupiwakainy i ropiwakainy pacjentom podawano powoli 500 ml mleczanu Ringera przed znieczuleniem bez uprzedniego nawodnienia. W grupie kontrolnej pacjentom na oddziale podano najpierw 1000 ml hydroksyetyloskrobi (6%), a następnie pacjentom podano powoli 500 ml mleczanu Ringera przed znieczuleniem.

Następnie u osób w pozycji lewego boku wykonano znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe w następujący sposób: skórę naciekano lidokainą w przestrzeniach L3-4 lub L4-5; igłę do nakłucia zewnątrzoponowego powoli wprowadzano prostopadle do momentu przejścia jej końcówki przez więzadło żółte i dotarcia do przestrzeni zewnątrzoponowej, co potwierdzono utratą oporu; Następnie wykonano iniekcję dokanałową igłą podpajęczynówkową 25G i wprowadzono cewnik zewnątrzoponowy na głębokość 4-6 cm. Badani byli następnie natychmiast odzyskiwani w pozycji leżącej z przechyleniem na bok w lewo. W grupie bupiwakainy wstrzyknięto 0,5% bupiwakainy (0,75% bupiwakainy (2 ml) + płyn mózgowo-rdzeniowy (1 ml)). Dawka bupiwakainy zależała od wzrostu badanych (1,7 ml na 173~174cm, 1,65 ml na 170~172cm, 1,6 ml na 168~169cm, 1,55 ml na 165~167cm, 1,5 ml na 163~164cm, 1,45 ml na 160~ 162 cm, 1,4 ml dla 158 ~ 159 cm, 1,35 ml dla 155 ~ 157 cm, 1,3 ml dla 153 ~ 154 cm, 1,25 ml dla 150 ~ 152 cm, 1,2 ml dla 148 ~ 149 cm), 1,15 ml dla 145 ~ 147 cm). W grupie ropiwakainy wstrzyknięto 0,5% ropiwakainy (1% ropiwakainy (1,5 ml) + płyn mózgowo-rdzeniowy (1,5 ml)). Dawka ropiwakainy zależała od wzrostu badanych (2,3 ml dla 173~174cm, 2,2 ml dla 170~172cm, 2,1ml dla 168~169cm, 2,0 ml dla 165~167cm, 1,9 ml dla 163~164cm, 1,8 ml dla 160~ 162 cm, 1,7 ml dla 158-159 cm, 1,6 ml dla 155-157 cm, 1,5 ml dla 153-154 cm, 1,4 ml dla 150-152 cm, 1,3 ml dla 148-149 cm, 1,2 ml dla 145-147 cm). W grupie kontrolnej wszystkim pacjentom wstrzyknięto 2 ml bupiwakainy (0,75% bupiwakainy (2 ml) + płyn mózgowo-rdzeniowy (1 ml)). Bezpośrednio po wstrzyknięciu dooponowym w grupie kontrolnej wprowadzono fenylefrynę za pomocą pomp do ciągłego wlewu zaprogramowanych na szybkość wlewu 0,25 μg.kg-1.min-1 w celu utrzymania skurczowego ciśnienia krwi na poziomie ≥ 90 mmHg lub 70% -100% wartości początkowej . W grupie bupiwakainy i ropiwakainy nie wprowadzono profilaktycznej fenylefryny u wszystkich osób, u których ciśnienie skurczowe było mniejsze niż 90 mmHg lub 70% wartości wyjściowej. Podano 100 ug fenylefryny i powtarzano co 1 minutę, aż skurczowe ciśnienie krwi wróciło do normy. Kiedy tętno było mniejsze niż 60 uderzeń na minutę. Podawano 0,5-1 mg atropiny w celu utrzymania prawidłowego rytmu serca. Nudności i wymioty leczono metoklopramidem 10 mg i.v. Poziom blokady czucia po wstrzyknięciu dokanałowym oceniono za pomocą igły podskórnej 20G (brak czucia przy nakłuciu). Gdy maksymalna wysokość blokady czucia była mniejsza niż T8, wykonywano znieczulenie zewnątrzoponowe 2% lidokainy (3ml/5min, objętość całkowita poniżej 15ml) lub zmieniano technikę znieczulenia na znieczulenie ogólne.

Akwizycja danych: Po wstrzyknięciu dooponowym ciśnienie krwi, częstość akcji serca, częstość oddechów, SpO2 i tętno płodu rejestrowano co 1 minutę aż do porodu, a następnie rejestrowano co 3 minuty do zakończenia operacji. Objętość przepływu krwi w tętnicy macicznej monitorowano za pomocą ultradźwięków.

Poziom blokady czuciowej, definiowany jako utrata czucia nakłucia szpilką (igła podskórna 20G) na poziomie środkowoobojczykowym, mierzono co 1 min, aż do osiągnięcia poziomu dermatomu T8, a następnie co 10 min podczas zabiegu. Rejestrowano następujące zmienne: czas do początkowego początku analgezji, czas do osiągnięcia przez blok czucia poziomu dermatomu T8, czas do osiągnięcia maksymalnego poziomu przez blok czucia w dermatomie, czas do dwusegmentowej regresji poziomu działania przeciwbólowego oraz regresję poziomu działania przeciwbólowego do dermatom S2. Znieczulenie uznano za odpowiednie do zabiegu, jeśli czucie bólu ustąpiło na poziomie T8.

Blok motoryczny oceniano co 1 minutę za pomocą skali Bromage'a (0 = brak bloku motorycznego, 3 = całkowity blok motoryczny kończyn dolnych) do całkowitego zablokowania motorycznego, a następnie co 30 min do powrotu normalnej funkcji motorycznej. Rejestrowano czasy do całkowitego zablokowania motorycznego i całkowitego powrotu do zdrowia. Rejestrowano również punktację bloku motorycznego, gdy poziom bloku czuciowego osiągnął T8.

Rejestrowano czas od rozpoczęcia znieczulenia do porodu, czas od nacięcia skóry do porodu oraz czas od nacięcia macicy do porodu. Rejestrowano całkowitą dawkę fenylefryny i całkowitą objętość płynu przed porodem. Po porodzie pobrano próbki krwi pępowinowej do gazometrii. Oceniono i zarejestrowano wyniki APGAR po 1 i 5 minutach. W okresie śródoperacyjnym odnotowano działania niepożądane oraz konieczność zastosowania sedacji, iniekcji zewnątrzoponowej lub znieczulenia ogólnego.

Ocena neurologiczna (siła mięśniowa, napięcie mięśniowe, odruch ssania, odruch kopania, odruch moro i odruch chwytu) niemowlęcia została przeprowadzona w 2h, 4h, 8h, 1d,2d,3d,4d i 7d po porodzie. Jakość znieczulenia (oceniana przez anestezjologa), jakość zwiotczenia mięśni (oceniana przez chirurga) oraz stopień komfortu śródoperacyjnego (oceniana przez pacjenta) oceniano jako doskonałe, dobre, dostateczne lub złe.