Przygotowanie jelita w planowej chirurgii kolorektalnej u dzieci

Tło:

Przegląd Cochrane dotyczący randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania MBP u dorosłych nie wykazał żadnej różnicy w częstości występowania infekcji rany lub nieszczelności zespolenia podczas zabiegów okrężnicy lub odbytnicy z zastosowaniem MBP w porównaniu z brakiem przygotowania (Guenaga, Matos i Wille-Jorgensen, 2011). Dwa niedawne przeglądy systematyczne i metaanalizy potwierdzają te ustalenia. Lok i współpracownicy (2018) zidentyfikowali dwa badania z randomizacją i cztery przeglądy retrospektywne dla pacjentów w wieku poniżej 21 lat, analizując przedoperacyjny MBP i jego wpływ na częstość występowania powikłań pooperacyjnych, w tym przecieku zespolenia, zakażenia rany i zakażenia w obrębie jamy brzusznej (Janssen Lok M. 2018). Ogólnie rzecz biorąc, MBP przed operacją jelita grubego nie zmniejszyło istotnie częstości występowania wyników pooperacyjnych. Było to zgodne z wynikami przeglądu systematycznego dotyczącego mechanicznego przygotowania jelita w populacji pediatrycznej. W przeglądzie wykazano, że ryzyko rozwoju infekcji pooperacyjnej wynosiło 10,1% u pacjentów, którzy otrzymali MBP w porównaniu do 9,1% u pacjentów, którzy nie otrzymali MBP, co nie skutkowało statystycznie istotną różnicą (różnica ryzyka -0,03% (95% CI, -0,09% - 0,03%)) (Zwart 2018).

Jeśli chodzi o samą OA, literatura dla dorosłych wykazała obiecujące wyniki na korzyść OA. W przeglądzie Cochrane dotyczącym profilaktyki przeciwbakteryjnej w chirurgii jelita grubego stwierdzono, że dodanie OA do dożylnych antybiotyków zmniejsza zakażenie rany chirurgicznej (RR 0,56, 95% CI 0,43 do 0,74) (Nelson, Gladman i Barbateskovic, 2014).

Istnieje mniej badań na ten temat w populacji pediatrycznej, obejmują one mniej pacjentów i mają głównie charakter retrospektywny. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym Serrurier i in. (2012) dokonali przeglądu wyników u dzieci, które przeszły kolostomię i stwierdzili wyższe wskaźniki infekcji rany (14% vs. 6%, p=0,04) oraz dłuższy pobyt w szpitalu u dzieci, które otrzymały MBP. W retrospektywnym badaniu kohortowym obejmującym 1581 pacjentów pediatrycznych z bazy danych PHIS stwierdzono, że powikłania pooperacyjne były największe w grupie nieprzygotowanej w porównaniu z grupą prep skojarzoną i samym OA (odpowiednio 23,3%, 15,9% i 14,2%; p=0,002) (Ares 2018). W jednym badaniu porównano sam MBP z MBP z OA u dzieci poddawanych zamknięciu kolostomii po naprawie wady rozwojowej odbytu i odbytu i nie stwierdzono różnic w ogólnych wskaźnikach ZMO (MBP+OA: 13% (7/53) w porównaniu z samym MBP: 17% (7/12) p =0,64) (Breckler, Rescorla i Billmire, 2010). Autorzy stwierdzili, że stosowanie samego MBP wiązało się z większym ryzykiem zakażenia rany (14% vs. 6%, p=0,04) i dłuższym pobytem w szpitalu. Brakuje dowodów przemawiających za stosowaniem wyłącznie antybiotyków doustnych w porównaniu z ich stosowaniem w skojarzeniu z MBP, zwłaszcza w literaturze pediatrycznej, a potrzeba więcej badań, aby odpowiedzieć na to pytanie.

W jednej z niedawnych metaanaliz obejmujących dorosłych oceniono 8458 dorosłych pacjentów (38 badań klinicznych), porównując 4 grupy o różnym przygotowaniu jelita: MBP z OA, tylko OA, tylko MBP i bez przygotowania. Pierwszorzędowym wynikiem był całkowity odsetek ZMO po nacięciu i narządzie/przestrzeni. Wyniki pokazały, że tylko MBP z OA w porównaniu z samym MBP było związane ze statystycznie istotną redukcją częstości ZMO. Stosowanie OA bez MBP nie wiązało się ze statystycznie istotnym zmniejszeniem częstości występowania ZMO w porównaniu z jakąkolwiek inną grupą. Autorzy doszli do wniosku, że MBP z OA było związane z najniższym ryzykiem ZMO, a następnie tylko z OA (Toh i in., 2018).

Pozostaje niejasne, czy dodanie MBP do OA w populacji pediatrycznej wpływa pozytywnie czy negatywnie na częstość powikłań infekcyjnych pooperacyjnych. Obecne badanie jest zatem potrzebne, aby opierać się na pracach przeprowadzonych w literaturze dla dorosłych w celu określenia najlepszych praktyk dla populacji pediatrycznej.

Zamiar:

Jest to badanie pilotażowe mające na celu sprawdzenie wykonalności przeprowadzenia randomizowanego kontrolowanego badania oceniającego skuteczność doustnych antybiotyków niewchłanialnych, z mechanicznym przygotowaniem jelita lub bez, w zmniejszaniu częstości pooperacyjnych powikłań infekcyjnych występujących w ciągu 30 dni po operacji u dzieci i młodzieży (w wieku od 6 miesięcy do 18 lat) poddawanej planowej operacji okrężnicy lub odbytnicy.

Powikłania pooperacyjne obejmują: zakażenia miejsca operowanego (przeciek po nacięciu, przestrzeni narządowej i anatomicznej), długość pobytu w szpitalu, ponowne przyjęcie, pooperacyjne stosowanie antybiotyków terapeutycznych, reoperację, występowanie zaburzeń elektrolitowych (w przypadku zastosowania MBP ) i występowanie zakażenia C. difficile.