Preparazione intestinale in chirurgia colorettale pediatrica elettiva

Sfondo:

Una revisione Cochrane di studi controllati randomizzati sull'uso di MBP negli adulti non ha mostrato differenze nel tasso di infezione della ferita o perdita anastomotica nelle procedure del colon o del retto con MBP rispetto a nessuna preparazione (Guenaga, Matos e Wille-Jorgensen, 2011). Due recenti revisioni sistematiche e meta-analisi supportano questi risultati. Lok e colleghi (2018) hanno identificato due studi randomizzati controllati e quattro revisioni retrospettive per pazienti <21 anni, esaminando l'MBP preoperatorio e il suo effetto sull'incidenza delle complicanze postoperatorie, tra cui perdita anastomotica, infezione della ferita e infezione intra-addominale (Janssen Lok M 2018). Nel complesso, l'MBP prima della chirurgia colorettale non ha ridotto significativamente l'incidenza degli esiti post-operatori. Ciò era coerente con i risultati di una revisione sistematica nella preparazione meccanica dell'intestino nella popolazione pediatrica. La revisione ha mostrato che il rischio di sviluppare un'infezione post-operatoria era del 10,1% nei pazienti che hanno ricevuto MBP rispetto al 9,1% nei pazienti che non hanno ricevuto MBP, risultando in una differenza statisticamente non significativa (differenza di rischio di -0,03% (95% CI, -0,09% - 0,03%)) (Zwart 2018).

Per quanto riguarda la sola OA, la letteratura per adulti ha mostrato risultati promettenti a favore della OA. In una revisione Cochrane sulla profilassi antimicrobica nella chirurgia del colon-retto, è stato riscontrato che l'aggiunta di OA agli antibiotici per via endovenosa riduce l'infezione della ferita chirurgica (RR 0,56, IC 95% da 0,43 a 0,74) (Nelson, Gladman e Barbateskovic, 2014).

Ci sono meno studi sulla popolazione pediatrica sull'argomento, contengono meno pazienti e sono principalmente di natura retrospettiva. In uno studio retrospettivo multicentrico, Serrurier et al. (2012), hanno esaminato i risultati nei bambini sottoposti a chiusura di colostomia e hanno riscontrato tassi più elevati di infezione della ferita (14% vs. 6%, p=0,04) e una maggiore durata della degenza ospedaliera nei bambini che hanno ricevuto MBP. In uno studio di coorte retrospettivo che ha incluso 1581 pazienti pediatrici dal database PHIS, le complicanze postoperatorie sono risultate più elevate nel gruppo senza preparazione rispetto alla sola preparazione con combinazione e OA (rispettivamente 23,3%, 15,9% e 14,2%; p=0,002) (Ares 2018). Uno studio ha confrontato il MBP da solo rispetto al MBP con OA nei bambini sottoposti a chiusura della colostomia dopo la riparazione di malformazioni anorettali e non ha riscontrato differenze nei tassi complessivi di SSI (MBP+OA: 13% (7/53) rispetto al solo MBP: 17% (7/12) p =0,64) (Breckler, Rescorla e Billmire, 2010). Gli autori hanno scoperto che l'uso del solo MBP era associato a un maggior rischio di infezione della ferita (14% vs. 6%, p=0,04) ea una degenza ospedaliera più lunga. Mancano prove a sostegno dell'uso esclusivo di antibiotici orali rispetto alla combinazione con MBP, in particolare nella letteratura pediatrica, e sono necessari ulteriori studi per rispondere a questa domanda.

Una recente meta-analisi che includeva adulti ha valutato 8458 pazienti adulti (38 studi clinici), confrontando 4 gruppi di diversa preparazione intestinale: MBP con OA, solo OA, solo MBP e nessuna preparazione. L'outcome primario era il tasso totale di SSI incisionali e di organi/spazi. I risultati hanno mostrato che solo la MBP con OA rispetto alla sola MBP era associata a una riduzione statisticamente significativa dei tassi di SSI. L'uso di OA senza MBP non è stato associato a una riduzione statisticamente significativa dei tassi di SSI rispetto a qualsiasi altro gruppo. Gli autori hanno concluso che la MBP con OA era associata al minor rischio di SSI, seguita solo da OA (Toh et al., 2018).

Non è chiaro se l'aggiunta di MBP all'OA nella popolazione pediatrica influisca positivamente o negativamente sul tasso di complicanze infettive postoperatorie. L'attuale studio è quindi necessario per basarsi sul lavoro svolto nella letteratura per adulti per determinare le migliori pratiche per la popolazione pediatrica.

Scopo:

Questo è uno studio pilota per verificare la fattibilità di condurre uno studio controllato randomizzato per valutare l'efficacia degli antibiotici orali non assorbibili, con o senza preparazione intestinale meccanica, nel ridurre il tasso di complicanze infettive postoperatorie che si verificano entro 30 giorni dopo l'intervento nei bambini e adolescenti (di età compresa tra 6 mesi e 18 anni) sottoposti a chirurgia elettiva del colon o del retto.

Le complicanze post-operatorie includono: infezioni del sito chirurgico (perdita incisionale, dello spazio d'organo e anatomica), durata della degenza ospedaliera, riammissione, uso post-operatorio di antibiotici terapeutici, reintervento, comparsa di disturbi elettrolitici (nel caso in cui sia stato utilizzato MBP ) e comparsa di infezione da C. difficile.