OCENA perfuzji, wysycenia tlenem, funkcji śródbłonka i krzepnięcia we wstrząsie krążeniowym (ASSESS-SHOCK)

Tło:

Wstrząs krążeniowy jest częstym stanem na oddziale intensywnej terapii, obejmującym mniej więcej jednego na trzech pacjentów na oddziale intensywnej terapii (OIOM) i wiąże się z wysokimi wskaźnikami śmiertelności. Aktualne wytyczne dotyczące leczenia stwierdzają, że jednym z głównych celów interwencji terapeutycznych jest poprawa perfuzji tkanek, aby zapobiec późniejszej dysfunkcji narządów i śmierci. W przypadku ostrej choroby krytycznej nawet u jednej czwartej pacjentów rozwijają się poważne zaburzenia hemostatyczne i koagulopatia, zwane rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC), co wiąże się z nadmierną śmiertelnością.

Pomimo różnic w podstawowej przyczynie, pacjenci w ostrym stanie krytycznym mają podobne cechy, które mogą być spowodowane wstrząsem. Ta reakcja, potencjalnie eskalująca do stanów zagrażających życiu, jest stosunkowo jednorodna. Wywołana wstrząsem hiperaktywacja współczulno-nadnerczowa może być krytycznym czynnikiem napędzającym tę endoteliopatię. Jeśli pozwoli się na niekontrolowany postęp, może dojść do uszkodzenia mikrokrążenia i dysfunkcji narządów.

Spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS), nieinwazyjna metoda oparta na zasadach transmisji i absorpcji światła, oferuje nieinwazyjną i ciągłą przyłóżkową metodę oceny wysycenia tlenem hemoglobiny tkankowej (StO2), która może służyć jako pośrednia miara adekwatność perfuzji tkanek. NIRS może być potencjalnie wykorzystany do wczesnej identyfikacji pacjentów z hipoperfuzją tkanek, a co za tym idzie dużym ryzykiem rozwoju dysfunkcji narządowych, może być również stosowany do oceny saturacji czołowej mózgu w niewydolności krążenia, a jego zastosowanie jest dobrze udokumentowane w znieczuleniu ogólnym w wielu grupach pacjentów. Istnieją dane wskazujące na związek między niskimi wartościami StO2 czołowymi a delirium na OIOM-ie. Wykorzystanie spektroskopii w bliskiej podczerwieni do pomiaru natlenienia tkanek u zdrowych ludzi zostało dobrze sprawdzone. Jednak ocena utlenowania tkanek za pomocą NIRS u pacjentów w stanie krytycznym jest mniej ugruntowana. Reakcje hemodynamiczne i inne reakcje ogólnoustrojowe w oparzeniach są podobne do reakcji we wstrząsie septycznym. Jednak według naszej wiedzy mechanizmy stojące za tymi reakcjami nie zostały porównane między pacjentami z oparzeniami i wstrząsem septycznym. Ogólnie rzecz biorąc, wiedza na temat mikrokrążenia i sposobów jego monitorowania u pacjentów z oparzeniami jest ograniczona.

Cele:

Celem obserwacyjnego badania kohortowego jest (1) wydedukowanie, czy pomiary obwodowego NIRS (kończyny dolnej rejestrowane w proksymalnej części rzepki) wiążą się z rozwojem dysfunkcji narządu ocenianej na podstawie dziennej oceny niewydolności narządowej (SOFA) na OIOM w dniach od 1 do 7 na OIT, (2) czy mózgowe (czołowe) wartości StO2 są związane z majaczeniem na OIT oraz (3) związek czołowego i obwodowego StO2 z innymi parametrami mikro- i makrohemodynamicznymi w tej grupie pacjentów, ( 4) wywnioskować powiązania między wstrząsem, endoteliopatią, DIC i perfuzją tkankową, a wreszcie wykonalności centralnego i obwodowego monitorowania NIRS u pacjentów we wstrząsie na OIOM przy użyciu aparatów INVOS tm NIRS StO2. Ponadto badacze mają na celu ocenę (5) częstości występowania, ewolucji i wyników zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) związanego z sepsą oraz (6) powiązań między a) ciągłymi danymi hemodynamicznymi, b) danymi laboratoryjnymi (takimi jak syndekan -1 (SDC-1), naczyniowe białko adhezyjne 1 (VAP1), CD73, białko wiążące heparynę (HBP), endostatyna, chromogranina, testy funkcji mitochondriów, d-dimer morfologii krwi, INR, specyficzna dla neuronów enolaza i dane dotyczące metabolizmu) (7 ) i zbadali powiązania polimorfizmów pojedynczych nukleotydów z dysfunkcją rozwijających się narządów i śmiertelnością 90-dniową. Porównanie zmian hemodynamicznych u pacjentów z oparzeniami i pacjentów z sepsą z zamiarem znalezienia nowych sposobów monitorowania i zarządzania hemodynamiką, a zwłaszcza mikrokrążeniem u pacjentów z oparzeniami.

Projekt:

Wieloośrodkowe badanie obserwacyjne

Populacja pacjentów:

Chorzy ze wstrząsem krążeniowym przyjęci na oddziały intensywnej terapii (OIOM) spełniający kryteria włączenia.

Wielkość próbki:

Minimum 250 pacjentów ze wstrząsem krążeniowym z rejestracją NIRS Minimum 400 pacjentów z sepsą do oceny częstości występowania DIC oraz badań metabolicznych i genetycznych (badanie asocjacyjne całego genomu, GWAS)

Metody:

Pacjenci ze wstrząsem krążeniowym przyjęci na oddział intensywnej terapii (OIOM) spełniający kryteria włączenia, ale żadne z kryteriów wykluczenia w ciągu 4 godzin od rozpoczęcia leczenia wazopresyjnego na OIT i z objawami klinicznej hipoperfuzji lub podwyższonego poziomu mleczanów. Rejestrację czołową i obwodową NIRS StO2 przeprowadza się za pomocą urządzeń Medtronic INVOS oraz obustronnych centralnych i obwodowych czujników przez 48 godzin od włączenia do badania. Rejestracja INVOS NIRS jest zaślepiona i nie może być wykorzystywana do podejmowania decyzji klinicznych. Rejestracje czołowe i obwodowe StO2 zostaną zebrane do dalszych analiz. Próbki krwi będą pobierane z kaniuli tętniczej przy włączaniu, a po 12, 24 i 48 godzinach co 2 godziny będą pobierane próbki krwi. W trakcie badania zbierane będą dane dotyczące danych demograficznych, stanu zdrowia, chorób przewlekłych oraz przyjmowanych leków przed przyjęciem na OIT. Gromadzone będą również dane hemodynamiczne, informacje o lekach wazopresyjnych i inotropowych, potrzebie i stosowaniu środków uspokajających, równowadze płynów i określonych interwencjach na OIT podczas pobytu na OIT, a także codzienna lista kontrolna delirium przesiewowego intensywnej terapii (ICDSC) i rejestracje SOFA-score. W badaniu wykorzystany zostanie elektroniczny formularz opisu przypadku (CRF). Oprócz danych klinicznych gromadzone będą dane dotyczące wykonalności i zgłaszanych problemów związanych z wykorzystaniem rejestracji NIRS StO2. Próbki krwi zostaną zamrożone i przechowywane lokalnie do dalszego przetwarzania i analiz.