VALUTAZIONE di perfusione, saturazione di ossigeno, funzione endoteliale e coagulazione nello SHOCK circolatorio (ASSESS-SHOCK)

Sfondo:

Lo shock circolatorio è una condizione frequente nell'unità di terapia intensiva, che comprende circa uno dei tre pazienti nell'unità di terapia intensiva (ICU), ed è associata ad alti tassi di mortalità. Le attuali linee guida terapeutiche affermano che uno degli obiettivi principali degli interventi terapeutici è quello di migliorare la perfusione dei tessuti per prevenire la successiva disfunzione d'organo e la morte. Nella malattia critica acuta, fino a un quarto dei pazienti sviluppa gravi aberrazioni emostatiche e coagulopatia, chiamata coagulazione intravascolare disseminata (DIC), che è associata a un eccesso di mortalità.

Nonostante le differenze nella causa sottostante, i pazienti con malattia critica acuta condividono caratteristiche simili che possono essere guidate dallo shock. Questa risposta, potenzialmente degenerante in condizioni potenzialmente letali, è relativamente omogenea. L'iperattivazione simpatico-surrenale indotta dallo shock può essere un driver critico di questa endoteliopatia. Se consentito di procedere in modo incontrollabile, possono seguire danni al microcircolo e disfunzioni d'organo.

La spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS), un metodo non invasivo basato sui principi di trasmissione e assorbimento della luce, offre un metodo non invasivo e continuo al letto del paziente per valutare la saturazione di ossigeno dell'emoglobina tissutale (StO2), che può servire come misura indiretta di l'adeguatezza della perfusione tissutale. Il NIRS potrebbe potenzialmente essere utilizzato per l'identificazione precoce di pazienti con ipoperfusione tissutale e quindi ad alto rischio di sviluppare disfunzione d'organo, e può anche essere utilizzato per valutare la saturazione cerebrale frontale di ossigeno nell'insufficienza circolatoria e il suo uso è ben documentato in anestesia generale in molti gruppi di pazienti. Ci sono alcuni dati che mostrano un'associazione tra bassi valori di StO2 frontale e delirio in terapia intensiva. L'uso della spettroscopia nel vicino infrarosso per misurare l'ossigenazione dei tessuti negli esseri umani sani è stato ben convalidato. Tuttavia, la valutazione dell'ossigenazione dei tessuti mediante NIRS nei pazienti critici è meno consolidata. Le risposte emodinamiche e altre risposte sistemiche nelle ustioni sono simili a quelle nello shock settico. Tuttavia, a nostra conoscenza, i meccanismi alla base di queste risposte non sono stati confrontati tra pazienti con ustioni e shock settico. Nel complesso, la conoscenza della microcircolazione e di come monitorarla nei pazienti ustionati è limitata.

Obiettivi:

L'obiettivo dello studio di coorte osservazionale è (1) dedurre se le misurazioni del NIRS periferico (arto inferiore registrato prossimale della rotula) si associano allo sviluppo della disfunzione d'organo valutata dal punteggio di valutazione dell'insufficienza d'organo sequenziale giornaliera (SOFA) in terapia intensiva durante i giorni da 1 a 7 in terapia intensiva, (2) se i valori di StO2 cerebrale (frontale) sono associati a delirio in terapia intensiva e (3) l'associazione di StO2 frontale e periferica con altri parametri micro e macroemodinamici in questo gruppo di pazienti, ( 4) dedurre le associazioni tra shock, endoteliopatia, DIC e perfusione tissutale e, infine, la fattibilità del monitoraggio NIRS centrale e periferico nei pazienti in shock in terapia intensiva utilizzando le apparecchiature INVOS tm NIRS StO2. Inoltre, gli investigatori mirano a valutare (5) l'incidenza, l'evoluzione e l'esito della coagulazione intravascolare disseminata (DIC) associata alla sepsi e (6) le associazioni tra a) dati emodinamici continui, b) dati di laboratorio (come syndecan -1 (SDC-1), proteina di adesione vascolare 1 (VAP1), CD73, proteina legante l'eparina (HBP), endostatina, cromogranina, test di funzionalità mitocondriale, conta ematica del d-dimero, INR, enolasi neuronale specifica e dati di metabolomica) (7 ) e studiare le associazioni di polimorfismi a singolo nucleotide con disfunzione d'organo in via di sviluppo e mortalità a 90 giorni. Confrontare le alterazioni emodinamiche dei pazienti ustionati con quelle dei pazienti settici con l'intenzione di trovare nuovi modi per monitorare e gestire l'emodinamica e in particolare la microcircolazione nei pazienti ustionati.

Progetto:

Studio osservazionale multicentrico

Popolazione di pazienti:

Pazienti con shock circolatorio ricoverati nelle unità di terapia intensiva (ICU) che soddisfano i criteri di inclusione.

Misura di prova:

Un minimo di 250 pazienti con shock circolatorio con registrazione NIRS Un minimo di 400 pazienti con sepsi per la valutazione dell'incidenza di DIC e metabolomica e test genetici (studio di associazione su tutto il genoma, GWAS)

Metodi:

Pazienti con shock circolatorio ricoverati in terapia intensiva (ICU) che soddisfano i criteri di inclusione ma nessuno dei criteri di esclusione entro 4 ore dall'inizio del vasopressore in terapia intensiva e segni di ipoperfusione clinica o livelli elevati di lattato. La registrazione NIRS StO2 frontale e periferica viene eseguita utilizzando gli apparecchi Medtronic INVOS e i sensori centrali e periferici bilaterali per 48 ore dall'inclusione nello studio. La registrazione INVOS NIRS è in cieco e non può essere utilizzata per il processo decisionale clinico. Le registrazioni di StO2 frontale e periferica saranno raccolte per ulteriori analisi. I campioni di sangue verranno prelevati da una cannula arteriosa all'inclusione e, a 12 ore, 24 ore e 48 ore, verranno prelevati campioni di gas nel sangue ogni 2 ore. Durante lo studio verranno raccolti dati su dati demografici, stato di salute, malattie croniche e farmaci prima del ricovero in terapia intensiva. Saranno inoltre raccolti dati emodinamici, informazioni su farmaci vasopressori e inotropi, necessità e uso di sedativi, equilibrio dei fluidi e interventi specifici in terapia intensiva durante la degenza in terapia intensiva, nonché la lista di controllo giornaliera dello screening del delirio in terapia intensiva (ICDSC) e le registrazioni del SOFA-score. Nello studio verrà utilizzato un modulo di segnalazione di un caso elettronico (CRF). Oltre ai dati clinici, verranno raccolti dati di fattibilità e problemi segnalati considerando l'uso delle registrazioni NIRS StO2. I campioni di sangue verranno congelati e conservati localmente per ulteriori elaborazioni e analisi.