EVALUACIÓN de Perfusión, Saturación de Oxígeno, Función Endotelial y Coagulación en SHOCK Circulatorio (ASSESS-SHOCK)

Fondo:

El shock circulatorio es una afección frecuente en la unidad de cuidados intensivos, que comprende aproximadamente uno de cada tres pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con altas tasas de mortalidad. Las pautas de tratamiento actuales establecen que uno de los objetivos principales de las intervenciones terapéuticas es mejorar la perfusión tisular para prevenir la disfunción orgánica posterior y la muerte. En la enfermedad crítica aguda, hasta una cuarta parte de los pacientes desarrollan aberraciones hemostáticas graves y coagulopatía, denominada coagulación intravascular diseminada (CID), que se asocia con un exceso de mortalidad.

A pesar de las diferencias en la causa subyacente, los pacientes en estado crítico agudo comparten características similares que pueden ser provocadas por el shock. Esta respuesta, que puede escalar potencialmente a condiciones potencialmente mortales, es relativamente homogénea. La hiperactivación simpático-suprarrenal inducida por el shock puede ser un impulsor crítico de esta endoteliopatía. Si se permite que proceda sin control, pueden producirse daños en la microcirculación y disfunción orgánica.

La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), un método no invasivo basado en los principios de transmisión y absorción de luz, ofrece un método de cabecera no invasivo y continuo para evaluar la saturación de oxígeno de la hemoglobina tisular (StO2), que puede servir como una medida indirecta de la adecuación de la perfusión tisular. NIRS podría usarse potencialmente para la identificación temprana de pacientes con hipoperfusión tisular y, por lo tanto, alto riesgo de desarrollar disfunción orgánica, y también puede usarse para evaluar la saturación de oxígeno cerebral frontal en insuficiencia circulatoria y su uso está bien documentado en anestesia general en muchos grupos de pacientes. Hay algunos datos que muestran una asociación entre valores bajos de StO2 frontal y delirio en la UCI. El uso de la espectroscopia de infrarrojo cercano para medir la oxigenación de los tejidos en seres humanos sanos ha sido bien validado. Sin embargo, la evaluación de la oxigenación tisular mediante NIRS en pacientes en estado crítico está menos establecida. Las respuestas hemodinámicas y otras sistémicas en las quemaduras son similares a las del shock séptico. Sin embargo, hasta donde sabemos, los mecanismos detrás de estas respuestas no se han comparado entre pacientes con quemaduras y con shock séptico. En general, el conocimiento de la microcirculación y cómo monitorearla en pacientes quemados es limitado.

Objetivos:

El objetivo del estudio observacional de cohortes es (1) deducir si las mediciones de NIRS periférico (registrado proximal de las extremidades inferiores a la rótula) se asocian con el desarrollo de disfunción orgánica evaluada mediante la puntuación de evaluación secuencial diaria de insuficiencia orgánica (SOFA, por sus siglas en inglés) en la UCI durante los días 1 a 7 en la UCI, (2) si los valores de StO2 cerebral (frontal) están asociados con el delirio en la UCI y (3) la asociación de la StO2 frontal y periférica con otros parámetros micro y macrohemodinámicos en este grupo de pacientes, ( 4) deducir las asociaciones entre shock, endoteliopatía, DIC y perfusión tisular y, por último, la viabilidad de la monitorización NIRS central y periférica en pacientes en shock en la UCI utilizando los aparatos INVOS tm NIRS StO2. Además, el objetivo de los investigadores es evaluar (5) la incidencia, la evolución y el resultado de la coagulación intravascular diseminada (CID) asociada a sepsis, y (6) las asociaciones entre a) datos hemodinámicos continuos, b) datos de laboratorio (como sindecan -1 (SDC-1), proteína de adhesión vascular 1 (VAP1), CD73, proteína de unión a heparina (HBP), endostatina, cromogranina, pruebas de función mitocondrial, hemograma, dímero D, INR, enolasa específica de neuronas y datos de metabolómica) (7 ) y estudiar asociaciones de polimorfismos de un solo nucleótido con disfunción orgánica en desarrollo y mortalidad a los 90 días. Comparar las alteraciones hemodinámicas de pacientes quemados con pacientes sépticos con la intención de encontrar nuevas formas de monitorear y manejar la hemodinámica y particularmente la microcirculación en pacientes quemados.

Diseño:

Estudio observacional multicéntrico

Poblacion de pacientes:

Pacientes con shock circulatorio ingresados ​​en las unidades de cuidados intensivos (UCI) que cumplieran los criterios de inclusión.

Tamaño de la muestra:

Un mínimo de 250 pacientes con shock circulatorio con registro NIRS Un mínimo de 400 pacientes con sepsis para evaluación de incidencia de CID y pruebas metabolómicas y genéticas (estudio de asociación del genoma completo, GWAS)

Métodos:

Pacientes con shock circulatorio ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que cumplan los criterios de inclusión pero ninguno de los criterios de exclusión dentro de las 4 horas posteriores al inicio del vasopresor en la UCI y signos de hipoperfusión clínica o niveles elevados de lactato. El registro NIRS StO2 frontal y periférico se realiza utilizando los dispositivos INVOS de Medtronic y sensores periféricos y centrales bilaterales durante 48 horas desde la inclusión en el estudio. El registro de INVOS NIRS es ciego y no se puede utilizar para la toma de decisiones clínicas. Los registros de StO2 frontal y periférico se recopilarán para análisis posteriores. Se tomarán muestras de sangre de una cánula arterial en el momento de la inclusión y, a las 12 h, 24 h y 48 h, se tomarán muestras de gases en sangre cada 2 horas. Durante el estudio se recopilarán datos sobre datos demográficos, estado de salud, enfermedades crónicas y medicamentos previos al ingreso en la UCI. También se recopilarán datos hemodinámicos, información sobre medicación vasopresora e inotrópica, necesidad y uso de sedantes, balance de líquidos e intervenciones específicas de la UCI durante la estancia en la UCI, así como registros de la lista de verificación diaria de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) y la puntuación SOFA. En el estudio se utilizará un formulario electrónico de informe de caso (CRF). Además de los datos clínicos, se recopilarán datos de viabilidad y problemas informados considerando el uso de registros NIRS StO2. Las muestras de sangre se congelarán y almacenarán localmente para su posterior procesamiento y análisis.