Optymalizacja hemodynamiczna poprzez wskaźnik zmienności pletyzmu dla OHCA (HemOpt-PVI)

Mniej niż połowa pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia trafia do szpitala żywa. Spośród tych osób, które przeżyły, mniej niż połowa zostanie wypisana ze szpitala żywcem bez poważnego kalectwa.

Najczęstszą przyczyną zgonu w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do szpitala jest niestabilność i niewydolność układu sercowo-naczyniowego. We wczesnych fazach ROSC pozaszpitalni pacjenci z zatrzymaniem krążenia są niestabilni hemodynamicznie, a postępowanie opiera się na kilku nieinwazyjnych pomiarach, takich jak nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, SatO2, EtCO2 i ciągłe EKG.

Nawet po przybyciu na SOR pacjenci są monitorowani za pomocą nieinwazyjnych parametrów we wczesnych fazach, a inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne może być opóźnione do momentu przyjęcia na OIOM. Najnowsze postępy technologiczne umożliwiają ciągłą nieinwazyjną ocenę odpowiedzi na prowokację płynami u pacjentów wentylowanych mechanicznie za pomocą wskaźnika zmienności pletyzmu.

Propozycja badawcza badacza to randomizowane, prospektywne, interwencyjne, jednoośrodkowe badanie prowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim Saint Pierre na oddziale ratunkowym.

Uczestnik zostanie przyjęty żywy do Oddziału Ratunkowego przez POZK z niestabilną hemodynamiką zdefiniowaną jako średnie ciśnienie skurczowe poniżej 70 mmHg lub stężenie mleczanu we krwi co najmniej 36 mg/dL (4 mmol/L).

Kryteriami wykluczenia z badania będą ciąża, pobyt w więzieniu lub ograniczenie wysiłku terapeutycznego.

Podczas badania badacze ocenią, czy protokół hemodynamiczny oparty na wskaźniku zmienności pletyzmu oprócz rutynowego monitorowania nieinwazyjnego jest lepszy od samego rutynowego monitorowania nieinwazyjnego (takiego jak nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi, EtCO2, SatO2 i EKG) pod względem mleczanu klirens i równowaga płynów.

W obu ramionach badania klinicysta prowadzący będzie zachęcany do osiągnięcia i utrzymania następujących celów hemodynamicznych: średnie ciśnienie tętnicze powyżej 70 mmHg, diureza powyżej 0,5 ml/kg/h, czas powrotu naczyń włosowatych poniżej 3 i klirens mleczanu powyżej 10% po 2 godzinach.

W ramieniu kontrolnym uczestnicy będą początkowo resuscytowani za pomocą początkowego bolusa NaCl 0,9% 10 ml/kg, ilekroć pacjent nie osiąga ustalonych celów hemodynamicznych. Jeśli zostanie to uznane za konieczne, pacjentowi zostanie podane drugie podanie płynów w postaci 100 ml Albumin 20%. Wszelkie dalsze prowokacje płynowe będą wykonywane z NaCl 0,9% 10ml/kg. W dowolnym momencie lekarz prowadzący będzie mógł rozpocząć ciągły wlew noradrenaliny lub dobutaminy, aby osiągnąć cele hemodynamiczne. Jeśli zostanie to uznane za konieczne, klinicyści będą mogli w dowolnym momencie wykonać echografię serca w celu oceny potrzeb hemodynamicznych pacjenta. Pacjenci będą stale poddawani ponownej ocenie w celu sprawdzenia, czy osiągnięto cele hemodynamiczne.

W grupie interwencyjnej pacjent będzie resuscytowany zgodnie z PVI. Ilekroć PVI przekroczy 13%, uznaje się, że pacjent reaguje na płyny, a prowokacja płynowa zostanie przeprowadzona, gdy pacjent nie osiąga ustalonych celów hemodynamicznych. Pierwszą prowokacją płynową będzie początkowy bolus NaCl 0,9% 10 ml/kg. Jeśli zostanie to uznane za konieczne, pacjentowi zostanie podane drugie podanie płynów w postaci 100 ml Albumin 20%. Wszelkie dalsze prowokacje płynowe będą wykonywane z NaCl 0,9% 10ml/kg. Jeśli cele hemodynamiczne nie zostaną osiągnięte, a PVI spadnie poniżej 13%, zostanie rozpoczęty wlew noradrenaliny w celu uzyskania średniego ciśnienia tętniczego co najmniej 70 mmHg. Wlew dobutaminy w celu osiągnięcia celów hemodynamicznych zostanie rozpoczęty zgodnie z decyzją klinicysty. Jeśli zostanie to uznane za konieczne, klinicyści będą mogli w dowolnym momencie wykonać echografię serca w celu oceny potrzeb hemodynamicznych pacjenta.

Pacjenci będą stale poddawani ponownej ocenie w celu sprawdzenia, czy osiągnięto cele hemodynamiczne.

W obu ramionach uczestnicy zostaną poddani sedacji zgodnie z naszym protokołem szpitalnym dla OHCA, który obejmuje propofol i remifentanyl miareczkowany w celu uzyskania dobrej synchronizacji między pacjentem a respiratorem. Jeśli pomimo sedacji nie uda się osiągnąć dobrej synchronizacji między pacjentem a respiratorem, uczestnicy zostaną wstępnie poddani kuraryzacji.

Interwencja zakończy się w momencie przyjęcia na OIT, kiedy hemodynamiczne decyzje terapeutyczne będą oparte na inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym.

W miesiącach poprzedzających badanie zorganizowane zostaną szkolenia dla pielęgniarek i lekarzy podyplomowych, mające na celu zapoznanie zespołu lekarsko-pielęgniarskiego z badaniem.