Optimización hemodinámica a través del índice de variabilidad pletismográfica para OHCA (HemOpt-PVI)

Menos de la mitad de los pacientes que sufren un paro cardíaco repentino llegan vivos al hospital. De estos sobrevivientes, menos de la mitad serán dados de alta vivos del hospital sin sufrir una discapacidad grave.

La causa de muerte más frecuente durante las primeras 24 horas desde el ingreso al hospital está relacionada con la inestabilidad y falla cardiovascular. En las primeras fases de ROSC de pacientes con paro cardíaco fuera del hospital son hemodinámicamente inestables y el manejo se basa en pocas mediciones no invasivas, como la presión arterial no invasiva, SatO2, EtCO2 y ECG continuo.

Incluso al llegar a la sala de emergencias, los pacientes son monitoreados con parámetros no invasivos durante las primeras fases y la monitorización hemodinámica invasiva puede retrasarse hasta el ingreso en la UCI. Los avances tecnológicos recientes permiten una evaluación continua no invasiva de la respuesta a la provocación de líquidos en pacientes ventilados mecánicamente a través del índice de variabilidad pletismográfica.

La propuesta de investigación del investigador es un estudio intervencionista prospectivo aleatorizado, unicéntrico con base en el Hospital Universitario Saint Pierre, realizado en el servicio de urgencias.

El participante será admitido vivo en OHCA al departamento de emergencias con hemodinámica inestable definida como una presión sistólica media por debajo de 70 mmHg o una concentración de lactato en sangre de al menos 36 mg/dL (4 mmol/L).

Los criterios de exclusión del estudio serán el embarazo, estar en situación de privación de libertad o tener limitaciones de esfuerzo terapéutico.

Durante el estudio, los investigadores evaluarán si un protocolo hemodinámico basado en el índice de variabilidad pletismográfica además de la monitorización no invasiva de rutina es superior a la monitorización no invasiva de rutina únicamente (como presión arterial no invasiva, EtCO2, SatO2 y ECG) en términos de lactato. depuración y equilibrio de líquidos.

En ambos brazos del estudio, se alentará al médico tratante a lograr y mantener los siguientes objetivos hemodinámicos: una presión arterial media superior a 70 mmHg, una diuresis superior a 0,5 ml/kg/h, un tiempo de llenado capilar inferior a 3 y un aclaramiento de lactato superior al 10 %. después de 2 horas.

En el brazo de control, los participantes serán reanimados inicialmente con un bolo inicial de NaCl al 0,9 % 10 ml/kg siempre que el paciente no alcance los objetivos hemodinámicos establecidos. Si se considera necesario, se administrará al paciente una segunda prueba de fluidos de 100 ml de Albúmina al 20%. Cualquier otra provocación con fluidos se realizará con NaCl al 0,9 %, 10 ml/kg. En cualquier momento, el médico tratante podrá iniciar una infusión continua de noradrenalina o dobutamina para lograr los objetivos hemodinámicos. Si se considera necesario, se permitirá a los médicos realizar una ecografía cardíaca en cualquier momento para evaluar las necesidades hemodinámicas del paciente. Los pacientes serán reevaluados continuamente para verificar que se alcancen los objetivos hemodinámicos.

En el brazo de intervención, el paciente será reanimado de acuerdo con su PVI. Siempre que el PVI esté por encima del 13 %, se considerará que el paciente responde a los líquidos y se realizará una prueba de administración de líquidos siempre que el paciente no alcance los objetivos hemodinámicos establecidos. La primera provocación con líquidos será un bolo inicial de NaCl al 0,9 %, 10 ml/kg. Si se considera necesario, se administrará al paciente una segunda prueba de fluidos de 100 ml de Albúmina al 20%. Cualquier otra provocación con fluidos se realizará con NaCl al 0,9 %, 10 ml/kg. Si no se alcanzan los objetivos hemodinámicos y el PVI está por debajo del 13%, se iniciará una infusión de noradrenalina con el objetivo de una presión arterial media de al menos 70 mmHg. La infusión de dobutamina para lograr los objetivos hemodinámicos se iniciará de acuerdo con la decisión del médico. Si se considera necesario, se permitirá a los médicos realizar una ecografía cardíaca en cualquier momento para evaluar las necesidades hemodinámicas del paciente.

Los pacientes serán reevaluados continuamente para verificar que se alcancen los objetivos hemodinámicos.

En ambos brazos los participantes serán sedados según nuestro protocolo hospitalario para OHCA que incluye propofol y remifentanilo titulados para lograr una buena sincronización entre el paciente y el ventilador. Si a pesar de la sedación no se puede lograr una buena sincronización entre el paciente y el ventilador, los participantes serán inicialmente curarizados.

La intervención finalizará con el ingreso en la UCI cuando las decisiones terapéuticas hemodinámicas se basen en la monitorización hemodinámica invasiva.

Se organizarán capacitaciones para enfermeras y médicos de posgrado durante los meses anteriores al estudio para familiarizar al equipo médico-enfermero con el estudio.