Optimisation hémodynamique grâce à l'indice de variabilité Pleth pour l'OHCA (HemOpt-PVI)

Moins de la moitié des patients souffrant d'un arrêt cardiaque soudain arrivent vivants à l'hôpital. Parmi ces survivants, moins de la moitié sortiront vivants de l'hôpital sans être gravement handicapés.

La cause la plus fréquente de décès au cours des 24 premières heures suivant l'admission à l'hôpital est liée à l'instabilité et à l'insuffisance cardiovasculaire. Dans les premières phases du ROSC, les patients en arrêt cardiaque hors de l'hôpital sont hémodynamiquement instables et la prise en charge repose sur quelques mesures non invasives telles que la pression artérielle non invasive, le SatO2, l'EtCO2 et l'ECG continu.

Même à leur arrivée aux urgences, les patients sont surveillés par des paramètres non invasifs pendant les phases précoces et la surveillance hémodynamique invasive peut être retardée jusqu'à l'admission aux soins intensifs. Les progrès technologiques récents permettent une évaluation continue et non invasive de la réponse à la provocation liquidienne chez les patients ventilés mécaniquement grâce à l'indice de variabilité de Pleth.

La proposition de recherche de l'investigateur est une étude interventionnelle prospective, randomisée, monocentrique basée au CHU Saint Pierre, réalisée aux urgences.

Le participant sera OHCA admis vivant au service des urgences avec une hémodynamique instable définie comme une pression systolique moyenne inférieure à 70 mmHg ou une concentration de lactate sanguin d'au moins 36 mg/dL (4 mmol/L).

Les critères d'exclusion de l'étude seront la grossesse, le fait d'être détenu ou d'avoir des limitations d'effort thérapeutique.

Au cours de l'étude, les chercheurs évalueront si un protocole hémodynamique basé sur l'indice de variabilité de la pleth en plus d'une surveillance non invasive de routine est supérieur à la surveillance non invasive de routine uniquement (telle que la pression artérielle non invasive, EtCO2, SatO2 et ECG) en termes de lactate clairance et équilibre hydrique.

Dans les deux bras de l'étude, le clinicien traitant sera encouragé à atteindre et à maintenir les objectifs hémodynamiques suivants : une pression artérielle moyenne supérieure à 70 mmHg, une diurèse supérieure à 0,5 ml/kg/h, un temps de remplissage capillaire inférieur à 3 et une clairance du lactate supérieure à 10 % après 2 heures.

Dans le bras contrôle, les participants seront initialement réanimés avec un bolus initial de NaCl 0,9 % 10 ml/kg chaque fois que le patient n'atteint pas les objectifs hémodynamiques fixés. Si cela est jugé nécessaire, une deuxième provocation liquidienne de 100 ml d'albumine à 20 % sera administrée au patient. Toute autre provocation fluide sera effectuée avec du NaCl 0,9 % 10 ml/kg. À tout moment, le clinicien traitant sera autorisé à initier une perfusion continue de noradrénaline ou de dobutamine pour atteindre les objectifs hémodynamiques. Si cela est jugé nécessaire, les cliniciens seront autorisés à effectuer une échographie cardiaque à tout moment pour évaluer les besoins hémodynamiques du patient. Les patients seront continuellement réévalués pour vérifier que les objectifs hémodynamiques sont atteints.

Dans le bras d'intervention, le patient sera réanimé en fonction de son IVP. Chaque fois que le PVI sera supérieur à 13 %, le patient sera considéré comme réagissant aux fluides et une provocation liquidienne sera effectuée chaque fois que le patient n'atteint pas les objectifs hémodynamiques fixés. Le premier défi liquidien sera un bolus initial de NaCl 0,9 % 10 ml/kg. Si cela est jugé nécessaire, une deuxième provocation liquidienne de 100 ml d'albumine à 20 % sera administrée au patient. Toute autre provocation fluide sera effectuée avec du NaCl 0,9 % 10 ml/kg. Si les objectifs hémodynamiques ne sont pas atteints et que le PVI est inférieur à 13 %, une perfusion de noradrénaline sera initiée en visant une pression artérielle moyenne d'au moins 70 mmHg. La perfusion de dobutamine pour atteindre les objectifs hémodynamiques sera démarrée selon la décision du clinicien. Si cela est jugé nécessaire, les cliniciens seront autorisés à effectuer une échographie cardiaque à tout moment pour évaluer les besoins hémodynamiques du patient.

Les patients seront continuellement réévalués pour vérifier que les objectifs hémodynamiques sont atteints.

Dans les deux bras, les participants seront sous sédation conformément à notre protocole hospitalier pour l'OHCA qui comprend du propofol et du rémifentanyl titrés pour obtenir une bonne synchronisation entre le patient et le ventilateur. Si malgré la sédation, une bonne synchronisation entre le patient et le ventilateur ne peut être obtenue, les participants seront initialement curarisés.

L'intervention se terminera à l'admission aux soins intensifs lorsque les décisions thérapeutiques hémodynamiques seront basées sur la surveillance hémodynamique invasive.

Des formations seront organisées à l'intention des infirmières et des médecins postdoctoraux au cours des mois précédant l'étude afin de familiariser l'équipe médico-infirmière avec l'étude.