Charakterystyka kliniczna śródmiąższowego zapalenia płuc z cechami autoimmunologicznymi (IPAF) — wieloośrodkowe badanie prospektywne

Badane będą następujące grupy pacjentów:

1. Grupa naukowa - IPAF.

2. Grupy kontrolne:

   1. Pacjenci z chorobą tkanki łącznej związaną z chorobą śródmiąższową płuc (CTD-ILD): reumatoidalny zapalenie stawów - RZS, twardzina układowa - SSc, zapalenie wielomięśniowe - PM, zapalenie skórno-mięśniowe - DM, (zespół antysyntetazowy - AS, zespół Sjoegrena - SjS, mieszana choroba tkanki łącznej - MCTD, toczeń rumieniowaty układowy - SLE, rozpoznany wg kryteriów diagnostycznych wydanych przez Europejska Liga Przeciwko Reumatyzmowi (EULAR) i/lub American College of Rheumatology (ACR)

   2. Grupa idiopatycznych śródmiąższowych zapaleń płuc: idiopatyczne włóknienie płuc - IPF, niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc - NSIP, kryptogenne organizujące się zapalenie płuc - COP, ostre śródmiąższowe zapalenie płuc - AIP; śródmiąższowe zapalenie płuc związane z zapaleniem oskrzelików oddechowych – RB-ILD, złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc – DIP, limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc – LIP).

      Metody Pacjenci będą oceniani przez pulmonologa i reumatologa. Wypełnione zostaną ankiety dotyczące objawów klinicznych, chorób współistniejących i ich leczenia, aktywności choroby.

      Większość badań i procedur diagnostycznych wykonywana jest rutynowo podczas opieki klinicznej.

      Badanie zostanie podzielone na 2 etapy:

      1. Faza 1 - wizyta 1
      2. Faza 2 - obserwacja wybranych osób od wizyty 1 do 5

      Faza 1:

      Do badania zostanie zrekrutowanych w każdym ośrodku klinicznym 30 pacjentów spełniających kryteria kwalifikacyjne, w tym osoby z długim wywiadem chorobowym, obecnie leczonych z powodu śródmiąższowej choroby płuc/zaburzeń autoimmunologicznych, łącznie do:

      • 210 pacjentów w grupie IPAF
      • 210 pacjentów w grupie CTD-ILD
      • 210 pacjentów w grupie IIP

      Faza 2 Do tej fazy zostaną zrekrutowani tylko nowo zdiagnozowani pacjenci (osoby, u których wcześniej nie rozpoznano śródmiąższowej choroby płuc, a taką diagnozę ustalono w fazie 1 badania). Ze względu na rzadkie występowanie faza rekrutacji może trwać do 36 miesięcy.

      Całkowita liczba pacjentów będzie

      • 70 w grupie IPAF
      • 70 w grupie CTD-ILD (RA, SSc, PM, DM)
      • 70 w grupie IIP (35 z IPF i 35 z NSIP, COP i LIP)

      Wizyta 1:

      • Zostaną przeprowadzone następujące testy i procedury:

      • Szczegółowy wywiad uzyskany za pomocą „kwestionariusza wizyty 1” [procedura nierutynowa]
      • Badania czynności płuc (spirometria z badaniem odwracalności, pletyzmografia, pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla) [zabieg rutynowy]. Oceniana będzie wartość bezwzględna i % wartości referencyjnej.

      FEV1 - Natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy FVC - Natężona pojemność życiowa VC - Pojemność życiowa FEV1/VC, stosunek TLC - Całkowita pojemność płuc, DLCO SB - Zdolność dyfuzyjna tlenku węgla (metoda pojedynczego oddechu) ITGV - Objętość gazów wewnątrz klatki piersiowej RV/TLC - Stosunek objętości zalegającej do całkowitej pojemności płuc

      • zwalidowane metody oceny kaszlu [procedura rutynowa]: kwestionariusz kaszlu Chunga i wizualna skala analogowa (VAS).
      • zwalidowane metody oceny duszności [procedura rutynowa]: kwestionariusz oceny duszności Likerta i zmodyfikowana skala Borga.

      Badanie krwi. W sumie zostanie pobrane 30 ml krwi (15 ml krwi do zwykłej mikroprobówki bez antykoagulantu i 15 ml krwi do mikroprobówki antykoagulacyjnej). Szczegółowy opis poniżej:

      NT-proBNP, badania laboratoryjne wykonywane w trakcie diagnostyki chorób reumatologicznych oraz potencjalne markery IPAF [postępowanie rutynowe]. Zostanie pobrana 15 ml krwi żylnej i podzielona na 2 mikroprobówki (10 ml i 5 ml) bez antykoagulantu. Mikroprobówka o pojemności 10 ml zostanie wysłana do lokalnego laboratorium w celu zmierzenia poziomu NT-proBNP w osoczu oraz miana następujących autoprzeciwciał:

      • czynnik reumatoidalny (RF),
      • przeciwciała przeciwko cytrulinowanym białkom (ACPA; anty-CCP),

      • Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) (test ANA 1 wykonywany jako badanie przesiewowe); w przypadku obecności ANA i dalszej identyfikacji wzoru barwienia (np. jednorodny, nakrapiany, obwodowy, jąderkowy, centromerowy), zostaną wykonane dalsze badania (ANA 2 i ANA 3):

        • anty-dsDNA,
        • anty-Sm,
        • anty-SS-A (Ro),
        • anty-SS-B (La),
        • anty-Scl-70,
        • anty-RNP,
        • anty-Jo-1 i anty-PL-7, anty-PL12,
        • anty-Mi-2,
        • anty-PM-Scl,
        • anty-MDA5. Z drugiej mikroprobówki 5 ml, po uformowaniu się skrzepu, pipetą odciągnie się ok. 2,5 ml surowicy; surowica zostanie później podzielona na 5 mikroprobówek typu Eppendorf (każda po 0,5 ml). Mikroprobówki te powinny być oznakowane według następującego schematu: pierwsza litera imienia pacjenta – pierwsza litera nazwiska pacjenta/płeć K lub M/data urodzenia DD-MM-RR/data pobrania próbki DD-MM-RR, np. AL/K/12.05.45/01.02.18. Próbki będą przechowywane w temperaturze -70°C. Próbki zostaną odebrane przez kuriera i przewiezione do ośrodka klinicznego odpowiedzialnego za tę część badania. Ta próbka zostanie użyta do przetestowania potencjalnych markerów IPAF, np. ligand motywu chemokiny C-C 18 (CXCL18), białko surfaktantu A- (SP-A), białko surfaktantu D (SP-D), białko Krebsa von den Lungen-6 (KL-6) i chitotryzydaza 1 (CHIT1) [nierutynowe procedura].

      Pobranie próbki krwi [procedura niewykonywana rutynowo podczas opieki klinicznej]. Zostanie pobrane 15 ml pełnej krwi żylnej, a następnie podzielone na 10 probówek Eppendorfa 1, po 5 ml każda. Probówki będą oznakowane w sposób opisany powyżej. Próbki będą przechowywane w temperaturze -70°C. Próbki zostaną przewiezione do ośrodka klinicznego odpowiedzialnego za tę część badania.

      Opcjonalnie zostaną wykonane dodatkowe badania (oznaczenie biomarkerów proteomicznych i metabolomicznych) w pobranych wcześniej próbkach materiału biologicznego (BALF, surowica, mocz [procedura nierutynowa].

      o Bronchofiberoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BF + BAL), wykonanie biopsji błony śluzowej oskrzeli: BF + BAL [zabieg rutynowy]: przed rozpoczęciem BF zostanie wykonane znieczulenie miejscowe i sedacja z użyciem lidokainy i midazolamu, zgodnie z protokołami znieczulenia stosowanymi w odpowiednie jednostki endoskopowe. Kaniula dożylna zostanie wprowadzona przed BF. Podczas endoskopii pacjent będzie monitorowany zgodnie z protokołami bezpieczeństwa obowiązującymi w poszczególnych jednostkach endoskopowych.

      Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe zostanie wykonane w oskrzelu z płata środkowego płuca prawego lub lingula płuca lewego (B4, B5). Lokalizacja zostanie wybrana na podstawie wyników HRCT i zostanie odnotowana w historii medycznej pacjenta. Zostanie wkroplony sterylny roztwór 0,9% NaCl. 200 ml płynu będzie aplikowane strzykawką w porcjach po 25 ml lub 50 ml. Zaleca się pobranie co najmniej 60% płynu popłucznego.

      Badanie płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BALF). Przygotowanie preparatów mikroskopowych, analiza składu komórkowego preparatu (rodzaj najliczniej pobranych komórek, trwałość komórek) zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardową procedurą laboratoryjną (wytyczne Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc). Całkowita liczba komórek wraz z trwałością komórek zostanie zmierzona w próbce pobranej z filtratu lub materiału po pierwszym wirowaniu. Do przygotowania materiału zostanie użyte cytowirowanie (rutynowo 10 min przy 1200-2000 obr./min). Do przygotowania preparatów mikroskopowych zostanie użyty barwnik May-Grunewald-Giemsa.

      Próbki BALF będą zabezpieczone i przechowywane w celu zbadania potencjalnych markerów IPAF. 15 ml BALF zostanie podzielone na 1,5 ml mikroprobówki Eppendorf, a następnie przechowywane w -70 C. Próbki zostaną sprawdzone pod kątem stężenia białka S1009A, chemokiny (motyw C-C) liganda 2 i chitotryzydazy 1 (CHIT 1).

      Wycinki błony śluzowej oskrzeli pobrane w trakcie BF [zabieg nie wykonywany rutynowo podczas opieki klinicznej]. Z początkowego odcinka oskrzela płata środkowego zostanie pobranych 5 próbek błony śluzowej, umieszczonych w mikroprobówkach Eppendorfa i przechowywanych w temperaturze -80 C. Próbki zostaną wysłane do oceny histopatologicznej.

      • 6-minutowy test marszu - (6MWT) wykonywany zgodnie z protokołem stosowanym w poszczególnych ośrodkach klinicznych [procedura rutynowa]. Należy zapisać następujące dane:

        • Czy pacjent ukończył test. Jeżeli 6MWT zostało przerwane, należy odnotować przyczynę (np. duszność, wysokie ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu serca, chromanie przestankowe, inne)

        • Odległość w metrach

        • Pulsoksymetria mierzona przed i bezpośrednio po badaniu
        • Pomiar duszności - skala Borga
      • Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) [procedura rutynowa]. Kwalifikowana będzie aktualna tomografia, wykonana zgodnie z protokołem obowiązującym w odpowiednich ośrodkach klinicznych lub tomografia komputerowa 6 miesięcy przed badaniem. Wykorzystane zostaną wyniki badań (zapisane na płycie CD) oraz opis radiologiczny. Płyta CD zostanie oznaczona w sposób opisany powyżej. Do oceny skanów zostanie użyte oprogramowanie OsiriX Lite. Zmierzone zostaną następujące wartości densytometryczne: średnia atenuacja płuc (MLA), kurtoza, skośność i odchylenie standardowe gęstości promieniowej płuc (SD I.R). Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania Statistica. Dane zostaną przedstawione w postaci mediany i rozstępów międzykwartylowych (IQR). Dane ilościowe zostaną przeanalizowane za pomocą testów post hoc Kruskala-Willisa i Dunna
      • Pulsoksymetria (SpO2) [procedura rutynowa]. Jeśli zmierzone SpO2 wyniesie < 92% lub istnieją wskazania do tlenoterapii, zostanie wykonana gazometria krwi tętniczej.
      • Echokardiografia przezklatkowa (TTE) [zabieg rutynowy] ze szczegółową oceną prawego serca:

      Średnica tętnicy płucnej Czas przyspieszenia (Act) i niedomykalność płucna Prędkość skurczowa pierścienia trójdzielnego Prędkość niedomykalności trójdzielnej. Skurczowe wychylenie płytki pierścienia trójdzielnego (TAPSE) Podstawowa średnica prawej komory (RV), średnica środkowej RV i wymiar podstawa-wierzchołek Wymiar drogi napływu prawej komory Wymiar drogi odpływu prawej komory Średnica prawej komory mierzona na poziomie zastawki płucnej Objętość prawego przedsionka Żyła górna wymiar żyły głównej dolnej wymiar żyły głównej dolnej grubość ściany prawej komory (RVWT) o Konsultacja reumatologiczna każdego pacjenta w grupie IPAF i chorób autoimmunologicznych [zabieg wykonywany rutynowo w ramach opieki klinicznej].

      Kwalifikacja na wizytę 2-5 - tylko pacjenci zakwalifikowani do fazy 2 badania

      Wizyta 2:

      • 6 +/- 3 miesiące od wizyty 1:

      • Kwestionariusz wizyty 1-5 [procedura nierutynowa]
      • Badania czynności płuc [procedura rutynowa]
      • 6MWT [procedura rutynowa]
      • Pulsoksymetria [procedura rutynowa]

      Wizyta 3:

      • 12 +/- 3 miesiące od wizyty 1:

      • Kwestionariusz wizyty 1-5 [procedura nierutynowa]
      • Badania czynności płuc [procedura rutynowa]
      • 6MWT [procedura rutynowa]
      • HRCT [procedura rutynowa]
      • Badanie krwi (podstawowe badania laboratoryjne [procedura rutynowa], skrining w kierunku autoprzeciwciał i stężenia cytokin [procedura nierutynowa]
      • BF + BAL [opcjonalnie; rutynowa procedura]
      • Arterializowana gazometria krwi włośniczkowej [procedura rutynowa]
      • TTE ze szczegółową oceną prawego serca [procedura rutynowa]
      • Konsultacja reumatologiczna [zabieg rutynowy]

      Wizyta 4:

      • 24 +/- 3 miesiące od wizyty 1:

      • Kwestionariusz wizyty 1-5 [procedura nierutynowa]
      • Badania czynności płuc [procedura rutynowa]
      • 6MWT [procedura rutynowa]
      • HRCT [procedura rutynowa]
      • Badanie krwi (podstawowe badania laboratoryjne [procedura rutynowa], skrining w kierunku autoprzeciwciał i stężenia cytokin [procedura nierutynowa]
      • BF + BAL (opcjonalnie; rutynowa procedura)
      • Arterializowana gazometria krwi włośniczkowej [procedura rutynowa]

      Wizyta 5

      • 60 +/- 3 miesiące od wizyty 1

      o Kwestionariusz wizyt 1-5 [procedura nierutynowa]

      o Badania czynności płuc [procedura rutynowa]

      o 6MWT [procedura rutynowa]

      • HRCT [procedura rutynowa]
      • Badanie krwi (podstawowe badania laboratoryjne [procedura rutynowa], skrining w kierunku autoprzeciwciał i stężenia cytokin [procedura nierutynowa]
      • BF + BAL (opcjonalnie; procedura rutynowa)
      • Gazometria krwi włośniczkowej arterialnej [procedura rutynowa]
      • TTE ze szczegółową oceną prawego serca [procedura rutynowa]
      • Konsultacja reumatologiczna [zabieg rutynowy]
      • Opcjonalnie, w przypadku progresji klinicznej i/lub radiologicznej, pogorszenia wyników badań czynnościowych płuc, kriobiopsja. można powtórzyć po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta.