Características clínicas de la neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF): un estudio prospectivo multicéntrico

Se estudiarán los siguientes grupos de pacientes:

1. Grupo de estudio - IPAF.

2. Grupos de control:

   1. Pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedad del tejido conectivo (CTD-ILD): .reumatoide artritis - AR, esclerosis sistémica - SSc, polimiositis - PM, dermatomiositis - DM, (síndrome anti-sintetasa - AS, síndrome de Sjoegren - SjS, enfermedad mixta del tejido conectivo - EMTC, lupus eritematoso sistémico - LES, diagnosticado de acuerdo con los criterios de diagnóstico emitidos por Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y/o Colegio Americano de Reumatología (ACR)

   2. Grupo de neumonía intersticial idiopática: fibrosis pulmonar idiopática - FPI, neumonía intersticial inespecífica - NSIP, neumonía organizada criptogénica - COP, neumonía intersticial aguda - AIP; bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial - RB-ILD, neumonía intersticial descamativa - DIP, neumonía intersticial linfocítica - LIP).

      Métodos Los pacientes serán evaluados por un neumólogo y un reumatólogo. Se realizarán cuestionarios sobre síntomas clínicos, enfermedades concomitantes y su tratamiento, actividad de la enfermedad.

      La mayoría de las pruebas y procedimientos de diagnóstico se realizan de forma rutinaria durante la atención clínica.

      El estudio se dividirá en 2 fases:

      1. Fase 1 - visita 1
      2. Fase 2 - observación de sujetos seleccionados de la visita 1 a la 5

      Fase 1:

      Se reclutarán para el estudio en cada centro clínico 30 pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad, incluidas personas con un largo historial médico y que actualmente estén en tratamiento por enfermedad pulmonar intersticial/trastorno autoinmune, para un total de:

      • 210 pacientes en el grupo IPAF
      • 210 pacientes en el grupo CTD-ILD
      • 210 pacientes en el grupo IIP

      Fase 2 Solo los pacientes recién diagnosticados (individuos que no hayan sido diagnosticados previamente con enfermedad pulmonar intersticial, y dicho diagnóstico se estableció durante la fase 1 del estudio) serán reclutados para esta fase. Debido a la rara incidencia, la fase de reclutamiento puede durar hasta 36 meses.

      El número total de pacientes será

      • 70 en el grupo IPAF
      • 70 en el grupo CTD-ILD (RA, SSc, PM, DM)
      • 70 en grupo IIP (35 con IPF y 35 con NSIP, COP y LIP)

      Visita 1:

      • Se realizarán las siguientes pruebas y procedimientos:

      • Anamnesis detallada obtenida a través del 'cuestionario de la visita 1' [procedimiento no rutinario]
      • Pruebas de función pulmonar (espirometría con prueba de reversibilidad, pletismografía, capacidad pulmonar de difusión para monóxido de carbono) [procedimiento de rutina]. Se valorará el valor absoluto y el % del valor de referencia.

      FEV1 - Volumen espiratorio forzado en 1 segundo FVC - Capacidad vital forzada VC - Capacidad vital FEV1/VC, relación TLC - Capacidad pulmonar total, DLCO SB - La capacidad de difusión de monóxido de carbono (método de respiración única) ITGV - Volumen de gas intratorácico RV/TLC - Relación volumen residual/capacidad pulmonar total

      • métodos validados de evaluación de la tos [procedimiento de rutina]: cuestionario de tos de Chung y escala analógica visual (VAS).
      • métodos validados de evaluación de la disnea [procedimiento de rutina]: cuestionario de disnea de Likert y escala de Borg modificada.

      Análisis de sangre. En total se extraerán 30 ml de sangre (15 ml de sangre en un microtubo simple sin anticoagulante y 15 ml de sangre en un microtubo de anticoagulación). Descripción detallada a continuación:

      NT-proBNP, pruebas de laboratorio realizadas durante el proceso diagnóstico de enfermedades reumatológicas y posibles marcadores de IPAF [procedimiento de rutina]. Se extraerán 15 ml de sangre venosa y se dividirán en 2 microtubos (10 ml y 5 ml) sin anticoagulante. Se enviarán microtubos de 10 ml a un laboratorio local para medir los niveles plasmáticos de NT-proBNP y el título de los siguientes autoanticuerpos:

      • factor reumatoideo (FR),
      • Anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA; anti-CCP),

      • Anticuerpos Antinucleares (ANA) (prueba ANA 1 realizada como tamizaje); en caso de presencia de ANA y posterior identificación del patrón de tinción (p. homogéneo, moteado, periférico, nucleolar, centrómero), se realizarán más pruebas (ANA 2 y ANA 3):

        • anti-dsDNA,
        • anti-sm,
        • anti-SS-A (Ro),
        • anti-SS-B (La),
        • anti-scl-70,
        • antirnp,
        • anti-Jo-1 y anti-PL-7, anti-PL12,
        • anti-mi-2,
        • anti-PM-Scl,
        • anti-MDA5. Del segundo microtubo de 5 ml, después de que se haya formado el coágulo, se extraerán aproximadamente 2,5 ml de suero con una pipeta; el suero se dividirá posteriormente en 5 microtubos tipo Eppendorf (0,5 ml cada uno). Estos microtubos deben etiquetarse de acuerdo con lo siguiente: primera letra del nombre del paciente-primera letra del apellido del paciente/género F o M/fecha de nacimiento DD-MM-AA/fecha de recolección de la muestra DD-MM-AA, p. AL/K/12.05.45/01.02.18. Las muestras se almacenarán a -70 °C. Las muestras serán recogidas por un mensajero y transportadas al centro clínico responsable de esta parte del estudio. Esta muestra se utilizará para analizar posibles marcadores de IPAF, p. ligando de motivo C-C de quimiocina 18 (CXCL18), proteína de tensioactivo A- (SP-A), proteína de tensioactivo D (SP-D), proteína de Krebs von den Lungen-6 (KL-6) y quitotrisidasa 1 (CHIT1) [no de rutina procedimiento].

      Recolección de muestras de sangre [procedimiento que no se realiza de forma rutinaria durante la atención clínica]. Se extraerán 15 ml de sangre venosa total y luego se dividirán en 10 tubos Eppendorf de 1, 5 ml cada uno. Los tubos se etiquetarán como se describe anteriormente. Las muestras se almacenarán a -70 °C. Las muestras serán transportadas al centro clínico responsable de esta parte del estudio.

      Opcionalmente, se realizarán pruebas adicionales (pruebas de biomarcadores proteómicos y metabolómicos) en muestras de material biológico recolectadas previamente (BALF, suero, orina [procedimiento no rutinario].

      o Broncofibroscopia con lavado bronquial (BF + BAL), realizando biopsia de la mucosa bronquial: BF + BAL [procedimiento de rutina]: antes de iniciar BF se realizará anestesia regional y sedación con uso de lidocaína y midazolam, según protocolos anestésicos aplicados en respectivas unidades de endoscopia. Se insertará una cánula intravenosa antes de la BF. Durante la endoscopia, el paciente será monitoreado de acuerdo con los protocolos de seguridad aplicados en las respectivas unidades de endoscopia.

      Se realizará lavado broncoalveolar en el bronquio de la túnica media del pulmón derecho o la língula del pulmón izquierdo (B4, B5). La localización se elegirá en función de los resultados de la TCAR y se registrará en la historia clínica del paciente. Se instilará una solución estéril de NaCl al 0,9%. Se aplicarán 200 ml de líquido con una jeringa en porciones de 25 ml o 50 ml. Se recomienda recuperar como mínimo el 60 % del líquido de lavado.

      Prueba de líquido de lavado broncoalveolar (BALF). La preparación de portaobjetos microscópicos, el análisis de los componentes celulares de la muestra (tipo de células más abundantes recuperadas, durabilidad de las células) se realizará de acuerdo con un procedimiento estándar de laboratorio (directrices de la Sociedad Respiratoria Polaca). El recuento total de células junto con la durabilidad de las células se medirá en una muestra tomada del filtrado o material después del primer centrifugado. Cytospin (rutinariamente 10 min de 1200-2000 rpm) se utilizará para preparar el material. Se utilizará la tinción de May-Grunewald-Giemsa para preparar los portaobjetos microscópicos.

      Las muestras de BALF se asegurarán y almacenarán para analizar posibles marcadores de IPAF. Se dividirán 15 ml de BALF en microtubos Eppendorf de 1,5 ml y luego se almacenarán a -70 C. En las muestras se comprobará la concentración de la proteína S1009A, el ligando 2 de la quimiocina (motivo C-C) y la quitotrisidasa 1 (CHIT 1).

      Muestras de mucosa bronquial tomadas durante la LM [procedimiento que no se realiza de forma rutinaria durante la atención clínica]. Se tomarán 5 muestras de mucosa del segmento inicial del bronquio del lóbulo medio, se colocarán en microtubos Eppendorf y se almacenarán a -80 C. La muestra se enviará para evaluación histopatológica.

      • Prueba de caminata de 6 minutos - (6MWT) realizada de acuerdo con un protocolo aplicado en los respectivos centros clínicos [procedimiento de rutina]. Se deben registrar los siguientes datos:

        • Si el paciente completó la prueba. Si se interrumpió la 6MWT, se debe registrar el motivo (p. disnea, hipertensión arterial, arritmia cardiaca, claudicación intermitente, otros)

        • Distancia en metros

        • Oximetría de pulso medida antes y directamente después de la prueba
        • Medición de la disnea - escala de Borg
      • Tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) [procedimiento de rutina]. Serán elegibles tomografía actual, realizada según protocolo aplicado en los respectivos centros clínicos o TC 6 meses antes del estudio. Se utilizarán los resultados de las pruebas (guardados en CD) y la descripción radiológica. El CD se etiquetará de la manera descrita anteriormente. Se utilizará el software OsiriX Lite para evaluar los escaneos. Se medirán los siguientes valores densitométricos: atenuación pulmonar media (MLA), curtosis, asimetría y desviación estándar de la radiodensidad pulmonar (SD I.R). El análisis de datos se realizará con el software Statistica. Los datos se presentarán como mediana y rangos intercuartílicos (RIC). Los datos cuantitativos se analizarán con las pruebas post hoc de Kruskal-Willis y Dunn.
      • Pulsioximetría (SpO2) [procedimiento de rutina]. Si la medición de SpO2 es < 92 % o si hay indicaciones de oxigenoterapia, se realizará una gasometría arterial.
      • Ecocardiografía transtorácica (ETT) [procedimiento de rutina] con evaluación detallada del corazón derecho:

      Diámetro de la arteria pulmonar Tiempo de aceleración (Act) y regurgitación pulmonar Velocidad sistólica del anillo tricuspídeo Velocidad de regurgitación tricuspídea. Excursión sistólica de la placa anular tricuspídea (TAPSE) Diámetro basal del ventrículo derecho (VD), diámetro medio del VD y dimensión base-ápex Dimensión del tracto de entrada del ventrículo derecho Dimensión del tracto de salida del ventrículo derecho Diámetro del ventrículo derecho medido a nivel de la válvula pulmonar Volumen auricular derecho Vena superior cava Dimensión de la vena cava inferior Grosor de la pared del ventrículo derecho (RVWT) o Consulta de reumatología de todos los pacientes en los grupos de IPAF y trastorno autoinmune [procedimiento realizado de forma rutinaria durante la atención clínica].

      Calificación para la visita 2-5: solo pacientes calificados para la fase 2 del estudio

      Visita 2:

      • 6 +/- 3 meses desde la visita 1:

      • Cuestionario visita 1-5 [procedimiento no rutinario]
      • Pruebas de función pulmonar [procedimiento de rutina]
      • 6MWT [procedimiento de rutina]
      • Pulsioximetría [procedimiento de rutina]

      Visita 3:

      • 12 +/- 3 meses desde la visita 1:

      • Cuestionario visita 1-5 [procedimiento no rutinario]
      • Pruebas de función pulmonar [procedimiento de rutina]
      • 6MWT [procedimiento de rutina]
      • TCAR [procedimiento de rutina]
      • Análisis de sangre (pruebas de laboratorio básicas [procedimiento de rutina], detección de autoanticuerpos y concentración de citoquinas [procedimiento no rutinario]
      • BF + BAL [opcionalmente; procedimiento de rutina]
      • Gasometría capilar arterializada [procedimiento de rutina]
      • TTE con evaluación detallada del corazón derecho [procedimiento de rutina]
      • Consulta de reumatología [procedimiento de rutina]

      Visita 4:

      • 24 +/- 3 meses desde la visita 1:

      • Cuestionario visita 1-5 [procedimiento no rutinario]
      • Pruebas de función pulmonar [procedimiento de rutina]
      • 6MWT [procedimiento de rutina]
      • TCAR [procedimiento de rutina]
      • Análisis de sangre (pruebas de laboratorio básicas [procedimiento de rutina], detección de autoanticuerpos y concentración de citoquinas [procedimiento no rutinario]
      • BF + BAL (opcional; procedimiento de rutina]
      • Gasometría capilar arterializada [procedimiento de rutina]

      Visita 5

      • 60 +/- 3 meses desde la visita 1

      o Visita 1-5 cuestionario [procedimiento no rutinario]

      o Pruebas de función pulmonar [procedimiento de rutina]

      o 6MWT [procedimiento de rutina]

      • TCAR [procedimiento de rutina]
      • Análisis de sangre (pruebas de laboratorio básicas [procedimiento de rutina], detección de autoanticuerpos y concentración de citoquinas [procedimiento no rutinario]
      • BF + BAL (opcional; procedimiento de rutina)
      • Prueba de gases en sangre capilar arterializada [procedimiento de rutina]
      • TTE con evaluación detallada del corazón derecho [procedimiento de rutina]
      • Consulta de reumatología [procedimiento de rutina]
      • Opcionalmente, en caso de progresión clínica y/o radiológica, empeoramiento de los resultados de las pruebas de función pulmonar, criobiopsia. puede repetirse después de obtener el consentimiento informado del paciente.