Características clínicas da pneumonia intersticial com características autoimunes (IPAF) - um estudo prospectivo multicêntrico

Os seguintes grupos de pacientes serão estudados:

1. Grupo de estudos - IPAF.

2. Grupos de controle:

   1. Pacientes com doença pulmonar intersticial associada à doença do tecido conjuntivo (DTC-DPI): .reumatoide artrite - AR, esclerose sistêmica - ES, polimiosite - PM, dermatomiosite - DM, (síndrome anti-sintetase - AS, síndrome de Sjoegren - SSj, doença mista do tecido conjuntivo - MCTD, lúpus eritematoso sistêmico - LES, diagnosticados de acordo com critérios diagnósticos emitidos por European League Against Rheumatism (EULAR) e/ou American College of Rheumatology (ACR)

   2. Grupo pneumonia intersticial idiopática: fibrose pulmonar idiopática - FPI, pneumonia intersticial inespecífica - NSIP, pneumonia criptogênica em organização - COP, pneumonia intersticial aguda - PAI; bronquiolite respiratória associada a doença pulmonar intersticial - RB-ILD, pneumonia intersticial descamativa - DIP, pneumonia intersticial linfocítica - LIP).

      Métodos Os pacientes serão avaliados por pneumologista e reumatologista. Serão preenchidos questionários sobre sintomas clínicos, doenças concomitantes e seu tratamento, atividade da doença.

      A maioria dos testes diagnósticos e procedimentos são realizados rotineiramente durante o atendimento clínico.

      O estudo será dividido em 2 fases:

      1. Fase 1 - visita 1
      2. Fase 2 - observação dos sujeitos selecionados da visita 1 à 5

      Fase 1:

      30 pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade, incluindo indivíduos com um longo histórico médico e atualmente em tratamento para doença pulmonar intersticial/distúrbio autoimune, serão recrutados para o estudo em cada centro clínico, totalizando até:

      • 210 pacientes no grupo IPAF
      • 210 pacientes no grupo CTD-ILD
      • 210 pacientes no grupo IIP

      Fase 2 Somente pacientes recém-diagnosticados (indivíduos que não foram previamente diagnosticados com doença pulmonar intersticial, e tal diagnóstico foi definido durante a fase 1 do estudo) serão recrutados para esta fase. Devido à rara incidência, a fase de recrutamento pode levar até 36 meses.

      O número total de pacientes será

      • 70 no grupo IPAF
      • 70 no grupo CTD-ILD (AR, ES, PM, DM)
      • 70 no grupo IIP (35 com IPF e 35 com NSIP, COP e LIP)

      Visita 1:

      • Os seguintes testes e procedimentos serão realizados:

      • Anamnese detalhada obtida através do 'questionário visita 1' [procedimento não rotineiro]
      • Testes de função pulmonar (espirometria com teste de reversibilidade, pletismografia, capacidade pulmonar de difusão de monóxido de carbono) [procedimento de rotina]. Valor absoluto e % do valor de referência serão avaliados.

      VEF1 - Volume expiratório forçado em 1 segundo FVC - Capacidade vital forçada VC - Capacidade vital FEV1/VC, relação TLC - Capacidade pulmonar total, DLCO SB - Capacidade de difusão de monóxido de carbono (método de respiração única) ITGV - volume de gás intratorácico RV/TLC - Relação volume residual/capacidade pulmonar total

      • métodos validados de avaliação da tosse [procedimento de rotina]: questionário de tosse de Chung e escala visual analógica (VAS).
      • métodos validados de avaliação da dispneia [procedimento de rotina]: Questionário de dispneia Likert e escala de Borg modificada.

      Exame de sangue. No total, serão colhidos 30 ml de sangue (15 ml de sangue para um microtubo simples sem anticoagulante e 15 ml de sangue para um microtubo de anticoagulação). Descrição detalhada abaixo:

      NT-proBNP, exames laboratoriais realizados durante processo diagnóstico de doenças reumatológicas e potenciais marcadores IPAF [procedimento de rotina]. 15 ml de sangue venoso serão colhidos e divididos em 2 microtubos (10 ml e 5 ml) sem anticoagulante Microtubo de 10 ml será enviado a um laboratório local para medir os níveis plasmáticos de NT-proBNP e os seguintes títulos de autoanticorpos:

      • fator reumatoide (FR),
      • Anticorpos Anti-Proteína Citrulinada (ACPA; anti-CCP),

      • Anticorpos Antinucleares (ANA) (teste ANA 1 realizado como triagem); em caso de presença de ANA e posterior identificação do padrão de coloração (p. homogêneo, salpicado, periférico, nucleolar, centrômero), serão realizados exames complementares (ANA 2 e ANA 3):

        • anti-dsDNA,
        • anti-Sm,
        • anti-SS-A (Ro),
        • anti-SS-B (La),
        • anti-Scl-70,
        • anti-RNP,
        • anti-Jo-1 e anti-PL-7, anti-PL12,
        • anti-Mi-2,
        • anti-PM-Scl,
        • anti-MDA5. Do segundo microtubo de 5 ml, após a formação do coágulo, serão retirados com uma pipeta cerca de 2,5 ml de soro; o soro será posteriormente dividido em 5 microtubos tipo Eppendorf (0,5 ml cada). Esses microtubos devem ser rotulados de acordo com o seguinte: primeira letra do nome do paciente- primeira letra do sobrenome do paciente/gênero F ou M/data de nascimento DD-MM-AA/data da coleta da amostra DD-MM-AA, por ex. AL/K/12.05.45/01.02.18. As amostras serão armazenadas a -70 °C. As amostras serão coletadas por um mensageiro e transportadas para o centro clínico responsável por esta parte do estudo. Esta amostra será usada para testar potenciais marcadores IPAF, por ex. quimiocina C-C motif ligand 18 (CXCL18), proteína surfactante A- (SP-A), proteína surfactante D (SP-D), proteína Krebs von den Lungen-6 (KL-6) e quitotrisidase 1 (CHIT1) [não rotineiro procedimento].

      Coleta de amostra de sangue [procedimento não realizado rotineiramente durante o atendimento clínico]. Serão colhidos 15 ml de sangue venoso total e, a seguir, divididos em 10 tubos Eppendorf 1, de 5 ml cada. Os tubos serão rotulados conforme descrito acima. As amostras serão armazenadas a -70 °C. As amostras serão transportadas para o centro clínico responsável por esta parte do estudo.

      Opcionalmente, testes adicionais (teste de biomarcadores proteômicos e metabolômicos) serão realizados em amostras de material biológico coletadas previamente (BALF, soro, urina [procedimento não rotineiro].

      o Broncofiberoscopia com lavado broncoalveolar (BF + BAL), realizando biópsia da mucosa brônquica: BF + BAL [procedimento de rotina]: antes de iniciar a BF, será realizada anestesia regional e sedação com uso de lidocaína e midazolam, conforme protocolos de anestesia aplicados em respectivas unidades de endoscopia. A cânula intravenosa será inserida antes do BF. Durante a endoscopia, o paciente será monitorado de acordo com os protocolos de segurança aplicados nas respectivas unidades de endoscopia.

      A lavagem broncoalveolar será realizada no brônquio do manto médio do pulmão direito ou da língula do pulmão esquerdo (B4, B5). A localização será escolhida com base nos resultados da TCAR e será registrada no histórico médico do paciente. Será instilada solução estéril de NaCl 0,9%. 200 ml de fluido serão aplicados com uma seringa em porções de 25 ml ou 50 ml. Recomenda-se que no mínimo 60% do fluido de lavagem seja recuperado.

      Teste do líquido de lavagem broncoalveolar (BALF). A preparação de lâminas microscópicas, a análise dos componentes celulares da amostra (tipo de células mais abundantes recuperadas, a durabilidade das células) será realizada de acordo com um procedimento laboratorial padrão (diretrizes da Sociedade Respiratória Polonesa). A contagem total de células e a durabilidade das células serão medidas em uma amostra retirada do filtrado ou material após a primeira centrifugação. Cytospin (rotineiramente 10 min de 1200-2000 rpm) será usado para preparar o material. A coloração de May-Grunewald-Giemsa será usada para preparar as lâminas microscópicas.

      As amostras BALF serão protegidas e armazenadas para testar possíveis marcadores IPAF. 15 ml de BALF serão divididos em microtubos Eppendorf de 1,5 ml e armazenados em - 70 C. As amostras serão verificadas quanto à concentração da proteína S1009A, quimiocina (motivo C-C) ligante 2 e quitotrisidase 1 (CHIT 1).

      Amostras de mucosa brônquica colhidas durante a amamentação [procedimento não realizado rotineiramente durante o atendimento clínico]. 5 espécimes de mucosa serão retirados do segmento inicial do brônquio do lobo médio, colocados em microtubos Eppendorf e armazenados a -80 C. Os espécimes serão enviados para avaliação histopatológica.

      • Teste de caminhada de 6 minutos - (TC6) realizado conforme protocolo aplicado nos respectivos centros clínicos [procedimento de rotina]. Os seguintes dados devem ser registrados:

        • Se o paciente completou o teste. Se o TC6 foi interrompido, o motivo deve ser registrado (ex. dispnéia, hipertensão arterial, arritmia cardíaca, claudicação intermitente, outros)

        • Distância em metros

        • Oximetria de pulso medida antes e logo após o teste
        • Medição da dispneia - escala de Borg
      • Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) [procedimento de rotina]. Tomografia atual, realizada de acordo com protocolo aplicado nos respectivos centros clínicos ou TC 6 meses antes do estudo será elegível. Serão utilizados os resultados dos testes (salvos em CD) e a descrição radiológica. O CD será rotulado da maneira descrita acima. O software OsiriX Lite será usado para avaliar as varreduras. Serão medidos os seguintes valores densitométricos: atenuação pulmonar média (MLA), curtose, assimetria e desvio padrão da radiodensidade pulmonar (SD I.R). A análise dos dados será realizada com o software Statistica. Os dados serão apresentados como mediana e intervalos interquartis (IQR). Os dados quantitativos serão analisados ​​com os testes post hoc de Kruskal-Willis e Dunn.
      • Oximetria de pulso (SpO2) [procedimento de rotina]. Se a SpO2 for < 92% ou se houver indicação de oxigenoterapia, será realizada gasometria arterial.
      • Ecocardiografia transtorácica (ETT) [procedimento de rotina] com avaliação detalhada do coração direito:

      Diâmetro da artéria pulmonar Tempo de aceleração (Act) e regurgitação pulmonar Velocidade sistólica do anel tricúspide Velocidade da regurgitação tricúspide. Excursão sistólica da placa anular tricúspide, (TAPSE) Diâmetro basal do ventrículo direito (VD), diâmetro médio do RV e dimensão base-ápice Dimensão da via de entrada do ventrículo direito Dimensão da via de saída do ventrículo direito Diâmetro do ventrículo direito medido ao nível da válvula pulmonar Volume atrial direito Veia superior dimensão cava Dimensão da veia cava inferior Espessura da parede do ventrículo direito (RVWT) o Consulta de reumatologia de todos os pacientes em grupos de IPAF e distúrbios autoimunes [procedimento realizado rotineiramente durante o atendimento clínico].

      Qualificação para a visita 2-5 - apenas pacientes qualificados para a fase 2 do estudo

      Visita 2:

      • 6 +/- 3 meses a partir da visita 1:

      • Questionário da visita 1-5 [procedimento não rotineiro]
      • Testes de função pulmonar [procedimento de rotina]
      • 6MWT [procedimento de rotina]
      • Oximetria de pulso [procedimento de rotina]

      Visita 3:

      • 12 +/- 3 meses a partir da visita 1:

      • Questionário da visita 1-5 [procedimento não rotineiro]
      • Testes de função pulmonar [procedimento de rotina]
      • 6MWT [procedimento de rotina]
      • TCAR [procedimento de rotina]
      • Exames de sangue (exames laboratoriais básicos [procedimento de rotina], triagem de autoanticorpos e concentração de citocinas [procedimento não rotineiro]
      • BF + BAL [opcional; procedimento de rotina]
      • Gasometria capilar arterial [procedimento de rotina]
      • ETT com avaliação detalhada do coração direito [procedimento de rotina]
      • Consulta de reumatologia [procedimento de rotina]

      Visita 4:

      • 24 +/- 3 meses a partir da visita 1:

      • Questionário da visita 1-5 [procedimento não rotineiro]
      • Testes de função pulmonar [procedimento de rotina]
      • 6MWT [procedimento de rotina]
      • TCAR [procedimento de rotina]
      • Exames de sangue (exames laboratoriais básicos [procedimento de rotina], triagem de autoanticorpos e concentração de citocinas [procedimento não rotineiro]
      • BF + BAL (opcional; procedimento de rotina]
      • Gasometria capilar arterial [procedimento de rotina]

      Visita 5

      • 60 +/- 3 meses a partir da visita 1

      o Questionário da visita 1-5 [procedimento não rotineiro]

      o Testes de função pulmonar [procedimento de rotina]

      o 6MWT [procedimento de rotina]

      • TCAR [procedimento de rotina]
      • Exames de sangue (exames laboratoriais básicos [procedimento de rotina], triagem de autoanticorpos e concentração de citocinas [procedimento não rotineiro]
      • BF + BAL (opcional; procedimento de rotina)
      • Gasometria capilar arterial [procedimento de rotina]
      • ETT com avaliação detalhada do coração direito [procedimento de rotina]
      • Consulta de reumatologia [procedimento de rotina]
      • Opcionalmente, em caso de evolução clínica e/ou radiológica, agravamento das provas de função pulmonar, criobiópsia. pode ser repetido após obter o consentimento informado do paciente.