Chemioradioterapia neoadiuwantowa a chemioterapia neoadjuwantowa w nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym raku jelita grubego

A. Kontekst i cel:

Chemioradioterapia neoadjuwantowa w porównaniu z chemioterapią neoadiuwantową w przypadku nieoperacyjnego miejscowo zaawansowanego raka okrężnicy: otwarte, wieloośrodkowe, randomizowane badanie fazy 3.

Rak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych, a zachorowalność i śmiertelność wykazują tendencję wzrostową. 10-23% nowo rozpoznanego raka jelita grubego jest w stadium miejscowo zaawansowanym i nieoperacyjnym. W tej podgrupie wytyczne dotyczące leczenia zalecają chemioterapię neoadiuwantową z terapią celowaną lub bez niej. Jednak mniej niż 50% pacjentów mogło przekształcić się w R0 nadające się do resekcji, efekt terapeutyczny jest niezadowalający, 5-letni całkowity wskaźnik przeżycia wynosi tylko 12,5%-45,7%.[JCO,2010] Od 2006 roku chemioradioterapia neoadjuwantowa jest zalecana jako standardowe leczenie miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy i jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Jeśli chodzi o miejscowo zaawansowanego raka okrężnicy, nadal brakuje dowodów na to, czy chemioradioterapia neoadjuwantowa jest korzystną opcją. Istnieje tylko kilka artykułów na temat miejscowo zaawansowanego raka okrężnicy podejmujących chemioradioterapię neoadjuwantową przed operacją w badaniach Pubmed, w tym 3 opisy przypadków, 1 streszczenie i 5 badań klinicznych na małej próbie, z których 3 pochodzą z grupy badawczej badacza.

Badacze przedstawili niedawno dane kliniczne dotyczące efektu terapeutycznego 60 nieoperacyjnych przypadków miejscowo zaawansowanego raka okrężnicy, a wyniki były ekscytujące. Zgodnie z wynikami, po chemioradioterapii neoadjuwantowej odsetek resekcji R0 wynosi 86%, odsetek nawrotów miejscowych 10,2%, 3-letnie OS i 5-letnie OS odpowiednio 76,7% i 66,6%. [Onco Targets Ther, 2018] „Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia raka jelita grubego” napisane przez Chińskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (wer. 2017, 2018) zasugerowali, że chemioradioterapia neoadiuwantowa jest opcjonalną strategią leczenia lub drugorzędną zalecaną strategią leczenia. Jednym słowem, wynik badaczy określono jako podstawę rewizyjną wytycznych [CJC,2016], przy stosunkowo niskim poziomie dowodów w medycynie opartej na dowodach.

To badanie kliniczne fazy 3 ma głównie na celu uzyskanie wyższego poziomu dowodów w medycynie opartej na dowodach na temat neoadjuwantowej chemioradioterapii jako strategii leczenia nieresekcyjnego miejscowo zaawansowanego raka okrężnicy, a ostatecznym celem jest przepisanie międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia miejscowo zaawansowanego rak jelita grubego.

B. Treść badań:

1. . Obiekt badawczy: Pacjenci ze świeżo rozpoznanym nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanym rakiem jelita grubego. W tym: 1. guz nacieka przez ścianę jelita i przylega do tkanek i narządów wokół okrężnicy (T4b), obrazowanie ocenia, że ​​resekcja R0 jest nieosiągalna. 2. Zajęcie węzłów chłonnych okołookrężniczych blisko przylega do dużych naczyń brzusznych, obrazowanie ocenia, że ​​limfadenektomia jest trudna. 3. Eksploracja chirurgiczna wskazuje, że resekcja R0 jest nieosiągalna. 4. We wstępnym rozpoznaniu chirurg ocenia konieczność wykonania rozległej wielonarządowej resekcji wielonarządowej i spodziewanego uszkodzenia narządów, co poważnie wpłynęłoby na pooperacyjną jakość życia.
2. . Główny wskaźnik badawczy: 5-letnie przeżycie całkowite
3. . Wskaźniki badań wtórnych: 1. Odsetek resekcji R0 2. Odsetek 3-letnich przeżyć wolnych od guza
4. . Przydział grup badawczych: 1. Grupa badawcza: Grupa chemioradioterapii neoadjuwantowej; 2. Grupa kontrolna: Grupa chemioterapii neoadiuwantowej.
5. . Przykładowa kalkulacja: Kalkulacja oparta jest na głównym wskaźniku badawczym: 5-letnim wskaźniku przeżycia. Na podstawie α=0,05 (obustronnie), β=0,20 (jednostronnie), 5-letnie OS poprawia się z 45% w grupie kontrolnej do 65% w grupie badawczej, okres 4 lat, 5-letnia obserwacja. Grupa badawcza i grupa kontrolna powinny zarejestrować odpowiednio co najmniej 74 i 75 zakwalifikowanych przypadków, łącznie 149 przypadków, przy oczekiwanym wskaźniku wycofania z listy wynoszącym 20%, całkowita wielkość próby wynosi 186, 93 przypadki dla każdej grupy.
6. . Protokoły badań:

1. Grupa badawcza: Neoadiuwantowa chemioradioterapia (XELOX * 4 + radioterapia) → Chirurgia (jeśli to możliwe) → Chemioterapia pooperacyjna.

2. Grupa kontrolna: Chemioterapia neoadiuwantowa (XELOX * 4) → Operacja (jeśli to możliwe) → Chemioterapia pooperacyjna.

Strategia chemioterapii: XELOX: oksaliplatyna 130mg/m2, kroplówka iv, d1, co 3 tygodnie; kapecytabina 1000 mg/m2, 2 razy dziennie, d1-d14, co 3 tygodnie. Jednoczesna chemioterapia: mXELOX: oksaliplatyna w dawce 100 mg/m2.

Strategia radioterapii: IMRT, 6-8MV RTG; GTV 45-50Gy/25K, 1,8-2,0Gy/K; CTV 42,5-45Gy/25K, 1,7-1,8Gy/K; Rzeczywista dawka dostarczona powinna być dostosowana do maksymalnej dawki tolerancji zagrożonych narządów, ale dawka dostarczona GTV i CTV musi mieścić się w wymaganym zakresie.

Operacja: Ponowne badanie wykonuje się 5 tygodni po radioterapii dla grupy badawczej i 2 tygodnie po czwartym okresie chemioterapii, operację wykonuje się w 6-12 tygodni po leczeniu neoadiuwantowym.