Potrójna procedura dla pacjentów z gęstą jaskrą neowaskularną zaćmy (NVG)

Wstęp Niedokrwienie gałki ocznej w przebiegu retinopatii cukrzycowej (DR) oraz niedrożność żyły centralnej siatkówki (CRVO) to najczęstsze przyczyny rozwoju jaskry neowaskularnej (NVG). Czynniki pochodzenia niedokrwiennego siatkówki, takie jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), który może wpływać na przedni odcinek i inicjuje neowaskularyzację w tęczówce (NVI), neowaskularyzację w kącie (NVA). Odpływ wody jest utrudniony, gdy neowaskularna tkanka włóknista blokuje siatkę beleczkową i prowadzi do zamknięcia kąta zrostowego, w ten sposób rozwija się NVG. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) z powodu NVG obniża perfuzję oka, prowadząc do dalszego niedokrwienia siatkówki, a to z kolei indukuje większą neowaskularyzację. Zarządzanie NVG jest zatem bardzo trudne; konwencjonalne metody leczenia, takie jak leki przeciwjaskrowe, trabekulektomia, cyklofotokoagulacja i cyklokrioterapia, mają słabe wskaźniki skuteczności. W leczeniu NVG bardzo ważne jest szybkie zmniejszenie popędu niedokrwiennego. Fotokoagulacja pan-siatkówkowa (PRP) jest obowiązkowa i skuteczna w leczeniu stanu niedokrwiennego i zmniejszaniu produkcji czynników wazoproliferacyjnych. Postępowanie to jest szczególnie trudne w oczach z gęstą zaćmą. Można jednak przezwyciężyć tę trudność, wykonując fakoemulsyfikację i witrektomię pars plana (PPV) + PRP. Ponadto fakoemulsyfikacja połączona z PPV umożliwia podanie PRP od tylnego bieguna do zęba zębatego obwodowo. Wiadomo, że mitomycyna C (MMC) zwiększa wskaźnik powodzenia trabekulektomii u pacjentów z NVG. Dlatego w obecnym badaniu wykonaliśmy iniekcję bewacizumabu do ciała szklistego (IVB), fakoemulsyfikację, PPV + PRP oraz trabekulektomię uzupełnioną podspojówkowym wstrzyknięciem MMC.

Celem tego badania jest ocena bezpieczeństwa i skuteczności tej złożonej procedury chirurgicznej w celu złagodzenia niedokrwienia siatkówki, zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i poprawy ostrości wzroku u pacjentów z gęstą zaćmą NVG.

Tematy i metody

Badaniem objęto 12 oczu 12 pacjentów z NVG związanym z zaćmą na tyle gęstą, że utrudniającą wizualizację dna oka (7 mężczyzn, 5 kobiet) w okresie od lipca 2016 do sierpnia 2019 roku w Klinice Okulistyki Wydziału Lekarskiego Minia University. Wiek chorych wahał się od 47 do 66 lat, średnia wieku 57,25 ± 5,9 lat. Podstawową przyczyną NVG była cukrzyca (DM) w 8 oczach (75%) i CRVO w 4 oczach (33,33%). Krwotok do ciała szklistego występował u połowy (50%) pacjentów. Badanie zostało zatwierdzone przez Lokalną Komisję ds. Oceny Etycznej i przestrzegane przez namioty Deklaracji Helsińskiej, a wszyscy pacjenci podpisali pisemną zgodę po omówieniu potencjalnych korzyści i zagrożeń związanych z tą potrójną operacją.

Badania przedoperacyjne: Rutynowe badania okulistyczne przeprowadzono po zebraniu wywiadu uwzględniającego wiek, płeć, boczność, etiologię NVG oraz liczbę stosowanych leków przeciwjaskrowych. Badanie okulistyczne obejmuje ocenę ostrości wzroku, pomiar IOP tonometrem aplanacyjnym Goldmana, badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej, badanie gonioskopowe kąta komory przedniej, biometrię i ultrasonografię. Dane demograficzne zarejestrowano jak w (tab. 1).

Zabiegi chirurgiczne . W skrócie: - Wszystkie zabiegi wykonano w znieczuleniu okołogałkowym z łagodną sedacją ogólnoustrojową. Wstrzyknięcie IVB 1,25 mg (0,05 ml) podano 2-6 dni przed operacją przy użyciu igły 27G w kwadrancie dolno-skroniowym przy 3,5-4,0 mm za rąbkiem. Przed operacją wszystkim pacjentom podawano mannitol dożylny w celu obniżenia IOP przed operacją, obok pełnych leków przeciwjaskrowych, w tym: miejscowej kombinacji dorzolamidu i tymololu, winianu brymonidyny i doustnego acetazolamidu (250 mg) trzy razy dziennie. Wykonano wstrzyknięcie podspojówkowe MMC w dawce 0,04 mg/ml i pozostawiono 4 minuty przed otwarciem spojówki.

Wykonano nacięcie spojówki w oparciu o sklepienie i wypreparowano prostokątny płat twardówki o wymiarach 3x4 mm. Wykonano fakoemulsyfikację oddzielnego skroniowego przezroczystego nacięcia rogówki za pomocą dobagalnej jednoczęściowej hydrofobowej implantacji IOL. Następnie nacięcie zamknięto szwem nylonowym 10/0. Następnie wykonano trzy porty 25-G PPV, w tym witrektomię rdzeniową, wstrzyknięcie acetonidu triamcynolonu, indukcję PVD, golenie podstawy ciała szklistego i postępowanie z błonami nasiatkówkowymi. PRP za pomocą endo-lasera diodowego wykonano aż do dalekich obrzeży (2000-3000 strzałów, czas trwania 200 ms; moc 400 mw). Następnie przeprowadzono wymianę płyn-powietrze i wstrzyknięto 20% SF6, pozostawiając 10 cm3 gazu do regulacji ciśnienia pod koniec operacji. Następnie sklerotomie górne zszyto vicrylem 7/0 i pozostawiono kaniulę infuzyjną podłączoną do strzykawki z 20% SF6. Następnie Healon wstrzyknięto do komory przedniej w celu utrzymania głębokości komory przedniej i wykonano trabekulektomię za pomocą stempla Kelly'ego oraz obwodową irydektomię. Płat twardówki zaszyto dwoma nylonowymi szwami 10/0 w rogach, a następnie wodoszczelnie zamknięto ranę spojówki. Wstrzyknięto więcej SF6 w celu dostosowania IOP i usunięto kaniulę infuzyjną, a jej miejsce zaszyto szwem vicryl 7/0. Pod koniec operacji do AC wstrzyknięto płyn w celu sprawdzenia filtracji pęcherzyka i upewnienia się, że spojówka jest wodoszczelna. W końcu wszystkim oczom podano zastrzyk z acetonidu triamcynolonu.

Postępowanie pooperacyjne: Pacjentom przepisano prednizolon 1% (predfort, Alcon Co.) krople do oczu QID i zmniejszanie dawki przez 8 tygodni, cyklopentolan 0,5% TID, moksyfloksacynę 0,3 mg (Vigamox, Alcon Co.) krople do oczu QID przez 2 tygodnie oraz maść z tobramycyny i deksametazonu na noc przez 4 tygodnie. Zaplanowane wizyty kontrolne zalecano następnego dnia po operacji, tydzień, dwa tygodnie, co miesiąc przez trzy miesiące, a następnie co trzy miesiące przez 2 lata.

U wszystkich pacjentów wykonano pełne badanie okulistyczne, w tym BCDVA, IOP, gonioskopię, badanie w lampie szczelinowej oraz badanie poszerzonego dna oka. Leki przeciwjaskrowe były przepisywane, jeśli IOP było większe niż 21 mmHg. Wyniki wyjściowe oraz te z 1, 3 i 6 miesięcy, 1 i 2 lat zostały włączone do analizy statystycznej. Głównymi miarami wyników tego badania były średnia BCDVA (log MAR), średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe i częstość występowania powikłań. Powodzenie operacji rozważano, gdy docelowe IOP = 21 mmHg osiągnięto bez poważnych powikłań, takich jak krwotok nadnaczyniówkowy, wysięk naczyniówkowy, odwarstwienie siatkówki, zapalenie wnętrza gałki ocznej, gruźlica opuszkowa lub utrzymująca się hipotonia (IOP <5 mmHg). Za całkowity sukces uważano osiągnięcie IOP 6-21 mmHg bez żadnych leków przeciwjaskrowych, a sukces kwalifikowany, gdy docelowe IOP osiągnięto z zastosowaniem leków przeciwjaskrowych i bez nich. Niepowodzenie zdefiniowano jako IOP >21 mmHg pomimo stosowania maksymalnych tolerowanych leków, hipotonii lub konieczności przeprowadzenia kolejnej operacji jaskry.

Analiza statystyczna: Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą SPSS 19. Dane wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe (SD). Zmiany średniego BCDVA i średniego IOP porównywano dla każdej wizyty kontrolnej z wartością wyjściową za pomocą sparowanego testu t i konstrukcji wykresów wykonanych przy użyciu programu Graph Pad Prism 5. Wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie.