Trojitý postup u pacientů s hustým kataraktem, neovaskulárním glaukomem (NVG)

Úvod Oční ischemie v důsledku diabetické retinopatie (DR) a okluze centrální retinální žíly (CRVO) jsou nejčastějšími příčinami, které přispívají k rozvoji neovaskulárního glaukomu (NVG). Faktory odvozené od ischemické sítnice, jako je vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), který může ovlivnit přední segment a iniciovat neovaskularizaci v duhovce (NVI), neovaskularizaci v úhlu (NVA). Odtok vody je zablokován, když neovaskulární fibrózní tkáně blokují trabekulární síťovinu a vede k uzavření synechiálního úhlu, čímž se rozvíjí NVG. Vzestup nitroočního tlaku (IOP) v důsledku NVG snižuje oční perfuzi, což vede k další ischemii sítnice, a to zase indukuje větší neovaskularizaci. Správa NVG je tedy velmi obtížná; konvenční léčby, jako jsou léky proti glaukomu, trabekulektomie, cyklofotokoagulace a cyklokryoterapie, mají nízkou úspěšnost. Pro léčbu NVG je velmi důležité rychle snížit ischemický pohon. Panretinální fotokoagulace (PRP) je povinná a účinná při řešení ischemického stavu a snížení produkce vazoproliferačních faktorů. Tato léčba je zvláště obtížná u očí s hustým šedým zákalem. Tuto obtíž je však možné překonat provedením fakoemulzifikace a pars plana vitrektomie (PPV) + PRP. Navíc fakoemulzifikace kombinovaná s PPV nám umožňuje periferně aplikovat PRP ze zadního pólu na ora serrata. Je známo, že mitomycin C (MMC) zvyšuje úspěšnost trabekulektomie u pacientů s NVG. Proto jsme v současné studii provedli intravitreální injekci bevacizumabu (IVB), fakoemulzifikaci, PPV + PRP a trabekulektomii doplněnou subkonjunktivální injekcí MMC.

Cílem této studie je zhodnotit bezpečnost a účinnost tohoto kombinovaného chirurgického postupu ke zmírnění ischemie sítnice, snížení NOT a zlepšení zrakové ostrosti u pacientů s hustým kataraktem NVG.

Předměty a metody

V období od července 2016 do srpna 2019 bylo do studie zahrnuto 12 očí 12 pacientů s NVG spojenou s hustou kataraktou dostatečně na to, aby zakryla vizualizaci očního pozadí (7 mužů, 5 žen) na oční klinice Lékařské fakulty Univerzity Minia. Věk pacienta se pohyboval od 47 do 66 let s průměrným věkem 57,25 ± 5,9 let. Základní příčinou NVG byl diabetes mellitus (DM) u 8 očí (75 %) a CRVO u 4 očí (33,33 %). U poloviny (50 %) pacientů bylo přítomno krvácení do sklivce. Studie byla schválena Místním etickým kontrolním výborem a dodržovala stany Helsinské deklarace a všichni pacienti podepsali písemný souhlas po diskusi o potenciálních přínosech a rizicích tohoto trojitého chirurgického zákroku.

Předoperační vyšetření: Po odběru anamnézy byla provedena rutinní oftalmologická vyšetření včetně věku, pohlaví, laterality, etiologie NVG a počtu užívaných antiglaukomatik. Oční vyšetření zahrnuje odhad zrakové ostrosti, měření NOT Goldmanovým aplanačním tonometrem, vyšetření předního segmentu štěrbinovou lampou, gonioskopické vyšetření úhlu přední komory, biometrii a ultrasonografii. Demografické údaje byly evidovány jako v (tabulka 1).

Chirurgické výkony . Stručně: - Všechny výkony byly prováděny v peribulbární anestezii s mírnou systémovou sedací. IVB injekce 1,25 mg (0,05 ml) byla podána 2-6 dní před operací s použitím jehly 27 gauge v inferotemporálním kvadrantu při 3,5-4,0 mm posteriorně od limbu. Předoperační IV mannitol byl podáván všem případům ke snížení NOT před operací vedle plných antiglaukomových léků včetně: topické kombinace dorzolamid-timolol, brimonidin tartrát a perorální acetazolamid (250 mg) třikrát denně. Byla provedena subkonjunktivální injekce MMC v dávce 0,04 mg/ml a před otevřením spojivky byla ponechána doba 4 minut.

Byla provedena konjunktivální incize založená na Fornix a byla vypreparována pravoúhlá sklerální chlopeň 3x4 mm. Samostatná fakoemulzifikace dočasné čisté rohovkové incize byla provedena intrabagální jednodílnou hydrofobní IOL implantací. Poté byla incize uzavřena nylonovým stehem 10/0. Následovaly tři porty 25-G PPV včetně core vitrektomie, injekce acetonidu triamcinolonu, indukce PVD, holení sklivcové báze a řešení případných epiretinálních membrán. PRP pomocí diodového endo-laseru bylo provedeno až do vzdálené periferie (2000-3000 snímků, doba trvání 200 ms; výkon 400 mw). Poté byla provedena výměna kapalina-vzduch a bylo vstříknuto 20% SF6, přičemž zůstalo 10 cm3 plynu pro úpravu tlaku na konci operace. Poté byly horní sklerotomie sešity vicrylem 7/0 a infuzní kanyla byla ponechána na místě připojená ke stříkačce s 20% SF6. Poté byl do přední komory injikován Healon, aby se udržela hloubka přední komory a byla provedena trabekulektomie Kellyho úderem a periferní iridektomie. Sklerální chlopeň byla sešita dvěma nylonovými stehy 10/0 v rozích s následným vodotěsným uzavřením spojivkové rány. Bylo injikováno více SF6 pro úpravu IOP a infuzní kanyla byla odstraněna a její místo bylo sešito stehem vicryl 7/0. Na konci operace byla do AC vstříknuta tekutina, aby se otestovala filtrace puchýřku a aby se zajistilo, že spojivka je vodotěsně uzavřena. Nakonec byla všem očím podána subtenonová injekce triamcinolon acetonidu.

Pooperační léčba: Pacientům byl předepsán prednisolon 1% (predfort, Alcon Co.) oční kapky QID a postupné snižování na 8 týdnů, cyklopentolát 0,5% TID, moxifloxacin 0,3 mg (Vigamox, Alcon Co.) oční kapky QID po dobu 2 týdnů a mast tobramycinu a dexamethasonu na noc po dobu 4 týdnů. Plánované následné návštěvy byly doporučeny následující pooperační den, jeden týden, dva týdny, měsíčně po dobu tří měsíců a poté každé tři měsíce po dobu 2 let.

Všichni pacienti podstoupili kompletní oftalmologické vyšetření včetně BCDVA, IOP, gonioskopie, vyšetření štěrbinovou lampou a vyšetření dilatovaného fundu. Antiglaukomatika byla předepsána, pokud IOP byl vyšší než 21 mmHg. Do statistické analýzy byly zahrnuty výchozí výsledky a výsledky za 1, 3 a 6 měsíců, 1 a 2 roky. Hlavními výstupními měřítky této studie byly průměrná BCDVA (log MAR), průměrný NOT a výskyt komplikací. O úspěšné operaci se uvažovalo, když bylo dosaženo cílového NOT = 21 mmHg bez závažných komplikací, jako je suprachoroidální krvácení, choroidální výpotek, odchlípení sítnice, endoftalmitida, phthisis bulbi nebo přetrvávající hypotonie (IOP <5 mmHg). Za úplný úspěch bylo považováno, když bylo dosaženo NOT 6-21 mmHg bez jakýchkoli antiglaukomových léků, a kvalifikovaný úspěch, když bylo tohoto cílového NOT dosaženo s použitím antiglaukomatik a bez nich. Selhání bylo definováno jako NOT >21 mmHg navzdory použití maximálně tolerované medikace, hypotonii nebo nutnosti další operace glaukomu.

Statistická analýza: Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS 19. Data byla vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka (SD). Změny v průměrné BCDVA a průměrné IOP byly porovnány pro každou následnou návštěvu s výchozí hodnotou pomocí párového t testu a konstrukce grafů provedených pomocí programu Graph Pad Prism 5. Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky významnou.