Procedimento triplo para pacientes com glaucoma neovascular de catarata densa (NVG)

Introdução A isquemia ocular por retinopatia diabética (RD) e a oclusão da veia central da retina (OCR) são as causas mais comuns que contribuem para o desenvolvimento do glaucoma neovascular (NVG). Fatores isquêmicos derivados da retina como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) que podem afetar o segmento anterior e iniciar a neovascularização na íris (NVI), neovascularização no ângulo (NVA). O fluxo aquoso é obstruído quando os tecidos fibrosos neovasculares bloqueiam a malha trabecular e levam ao fechamento do ângulo sinequial, assim, o NVG se desenvolve. O aumento da pressão intraocular (PIO) devido ao NVG diminui a perfusão ocular levando a mais isquemia retiniana, e isso, por sua vez, induz mais neovascularização. A gestão de NVG é muito difícil assim; os tratamentos convencionais, como drogas antiglaucomatosas, trabeculectomia, ciclofotocoagulação e ciclocrioterapia, apresentam baixas taxas de sucesso. É muito importante reduzir o drive isquêmico imediatamente para o tratamento de NVG. A fotocoagulação pan-retiniana (PRP) é obrigatória e eficaz na resolução da condição isquêmica e na diminuição da produção de fatores vasoproliferativos.[ Esse manejo é particularmente difícil em olhos com catarata densa. No entanto, é possível superar essa dificuldade fazendo facoemulsificação e vitrectomia pars plana (VPP) + PRP. Além disso, a facoemulsificação combinada com PPV nos permite aplicar o PRP do polo posterior à ora serrata perifericamente. Sabe-se que a Mitomicina C (MMC) aumenta a taxa de sucesso da trabeculectomia em pacientes com NVG. Portanto, no estudo atual, realizamos injeção intravítrea de bevacizumabe (IVB), facoemulsificação, PPV + PRP e trabeculectomia aumentada com injeção subconjuntival de MMC.

O objetivo deste estudo é avaliar a segurança e a eficácia deste procedimento cirúrgico combinado para aliviar a isquemia retiniana, reduzir a PIO e melhorar a acuidade visual em pacientes com catarata densa NVG.

Assuntos e métodos

Doze olhos de 12 pacientes com NVG associado a catarata densa o suficiente para obscurecer a visualização do fundo (7 homens, 5 mulheres) foram incluídos no estudo no período de julho de 2016 a agosto de 2019 no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Minia. A idade do paciente variou de 47 a 66 anos, com média de 57,25 ± 5,9 anos. A causa subjacente para NVG foi diabetes mellitus (DM) em 8 olhos (75%) e CRVO em 4 olhos (33,33%). Hemorragia vítrea esteve presente em metade (50%) dos pacientes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Ética Local e aderiu às tendas da Declaração de Helsinki, assim como todos os pacientes assinaram um termo de consentimento por escrito após discussão dos potenciais benefícios e riscos deste triplo procedimento cirúrgico.

Exames pré-operatórios: Exames oftalmológicos de rotina foram realizados após anamnese, incluindo idade, sexo, lateralidade, etiologia do NVG e número de medicamentos antiglaucomatosos usados. O exame ocular inclui estimativa da acuidade visual, medição da PIO com tonômetro de aplanação de Goldman, exame de lâmpada de fenda do segmento anterior, exame de gonioscopia do ângulo da câmara anterior, biometria e ultrassonografia. Os dados demográficos foram registrados conforme (Tabela 1).

Procedimentos cirúrgicos . Resumindo: - Todos os procedimentos foram feitos sob anestesia peribulbar com leve sedação sistêmica. Injeção IVB de 1,25 mg (0,05 ml) foi administrada 2-6 dias antes da cirurgia usando uma agulha de calibre 27 no quadrante inferotemporal em 3,5-4,0 mm posterior ao limbo. O manitol intravenoso pré-operatório foi administrado a todos os casos para diminuir a PIO antes da cirurgia, juntamente com as drogas antiglaucomatosas completas, incluindo: combinação tópica de dorzolamida-timolol, tartarato de brimonidina e acetazolamida oral (250 mg) três vezes ao dia. Foi realizada injeção subconjuntival de MMC na dose de 0,04mg/ml, deixando-se um período de 4 minutos antes da abertura conjuntival.

Foi realizada incisão conjuntival baseada em fórnix e dissecado um retalho escleral retangular de 3x4 mm. A facoemulsificação de incisão temporal clara da córnea separada foi feita com implante intrabagal de LIO hidrofóbica de peça única. Em seguida, a incisão foi fechada com fio de náilon 10/0. Isso foi seguido por três portas 25-G PPV incluindo vitrectomia central, injeção de acetonido de triancinolona, ​​indução de PVD, raspagem da base vítrea e tratamento de quaisquer membranas epirretinianas. O PRP usando endo-laser de diodo foi feito até a periferia distante (2.000-3.000 disparos, duração 200 ms; potência 400 mw). A troca de fluido-ar foi então realizada e 20% de SF6 foi injetado deixando 10 cc de gás para ajustar a pressão no final da cirurgia. Em seguida, as esclerotomias superiores foram suturadas com vicryl 7/0 e a cânula de infusão foi deixada no local conectada à seringa de 20% SF6. Em seguida, Healon foi injetado na câmara anterior para manter a profundidade da câmara anterior e a trabeculectomia por punção Kelly e iridectomia periférica foram feitas. O retalho escleral foi suturado com duas suturas de náilon 10/0 nos cantos, seguido de fechamento estanque da ferida conjuntival. Mais SF6 foi injetado para ajustar a PIO e a cânula de infusão foi removida, e seu local foi suturado com fio vicryl 7/0. No final da cirurgia, o fluido foi injetado no CA para testar a filtração da bolha e para garantir que a conjuntiva estivesse fechada à prova d'água. Por fim, a injeção de acetonido de triancinolona foi aplicada em todos os olhos.

Manejo pós-operatório: Os pacientes receberam prednisolona 1% (predfort, Alcon Co.) colírio QID e reduzido ao longo de 8 semanas, ciclopentolato 0,5% TID, moxifloxacina 0,3 mg (Vigamox, Alcon Co.) colírio QID por 2 semanas e pomada de tobramicina e dexametasona à noite por 4 semanas. Visitas de acompanhamento agendadas foram aconselhadas no dia pós-operatório seguinte, uma semana, duas semanas, mensalmente por três meses e, a seguir, a cada três meses por 2 anos.

Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo, incluindo BCDVA, PIO, gonioscopia, exame de lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado. Medicamentos antiglaucomatosos foram prescritos se a PIO fosse superior a 21 mmHg. Os resultados basais e de 1, 3 e 6 meses, 1 e 2 anos foram incluídos na análise estatística. As principais medidas de resultado deste estudo foram a média de BCDVA (log MAR), a média da PIO e a incidência de complicações. A cirurgia bem-sucedida foi considerada quando a PIO alvo = 21 mmHg foi alcançada sem complicações graves, como hemorragia supracoroidal, derrame coróide, descolamento de retina, endoftalmite, phthisis bulbi ou hipotonia persistente (PIO <5 mmHg). Considerou-se sucesso completo quando a PIO de 6 -21 mmHg foi alcançada sem qualquer droga antiglaucomatosa, e sucesso qualificado quando essa PIO alvo foi alcançada com e sem o uso de drogas antiglaucomatosas. A falha foi definida como PIO > 21 mmHg, apesar do uso de medicamentos máximos tolerados, hipotonia ou necessidade de outra cirurgia de glaucoma.

Análise estatística: A análise estatística foi realizada com o SPSS 19. Os dados foram expressos como média ± desvio padrão (DP). Alterações na média de BCDVA e média da PIO foram comparadas para cada visita de acompanhamento com a linha de base usando teste t pareado e construção de gráficos feitos usando o programa Graph Pad Prism 5. Valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.