Tripla procedura per i pazienti affetti da glaucoma neovascolare cataratto denso (NVG)

Introduzione L'ischemia oculare dovuta a retinopatia diabetica (DR) e l'occlusione della vena retinica centrale (CRVO) sono le cause più comuni che contribuiscono allo sviluppo del glaucoma neovascolare (NVG). I fattori derivati ​​​​dalla retina ischemica come il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) che possono influenzare il segmento anteriore e avviare la neovascolarizzazione nell'iride (NVI), la neovascolarizzazione nell'angolo (NVA). Il deflusso acquoso è ostruito quando i tessuti fibrosi neovascolari bloccano il trabecolato e portano alla chiusura dell'angolo sinechiale, quindi si sviluppa NVG. L'aumento della pressione intraoculare (IOP) dovuto a NVG abbassa la perfusione oculare portando a un'ulteriore ischemia retinica e questo a sua volta induce una maggiore neovascolarizzazione. La gestione di NVG è quindi molto difficile; i trattamenti convenzionali come i farmaci antiglaucoma, la trabeculectomia, la ciclofotocoagulazione e la ciclocrioterapia hanno scarse percentuali di successo. È molto importante ridurre tempestivamente il drive ischemico per il trattamento della NVG. La fotocoagulazione panretinica (PRP) è obbligatoria ed efficace per risolvere la condizione ischemica e diminuire la produzione di fattori vasoproliferativi.[ Questa gestione è particolarmente difficile negli occhi con cataratta densa. Tuttavia, è possibile superare questa difficoltà eseguendo la facoemulsificazione e la vitrectomia pars plana (PPV) + PRP. Inoltre, la facoemulsificazione combinata con PPV ci consente di applicare PRP dal polo posteriore all'ora serrata perifericamente. È noto che la mitomicina C (MMC) aumenta il tasso di successo della trabeculectomia nei pazienti con NVG. Pertanto, nel presente studio, abbiamo eseguito l'iniezione intravitreale di bevacizumab (IVB), facoemulsificazione, PPV + PRP e trabeculectomia aumentata con iniezione subcongiuntivale di MMC.

Lo scopo di questo studio è valutare la sicurezza e l'efficacia di questa procedura chirurgica combinata per alleviare l'ischemia retinica, ridurre la pressione intraoculare e migliorare l'acuità visiva nei pazienti con cataratta densa NVG.

Materie e metodi

Dodici occhi di 12 pazienti con NVG associati a cataratta densa abbastanza da oscurare la visualizzazione del fondo oculare (7 maschi, 5 femmine) sono stati inclusi nello studio nel periodo da luglio 2016 ad agosto 2019 presso il Dipartimento di Oftalmologia, Facoltà di Medicina, Università di Minia. L'età del paziente variava da 47 a 66 anni con un'età media di 57,25 ± 5,9 anni. La causa alla base della NVG era il diabete mellito (DM) in 8 occhi (75%) e CRVO in 4 occhi (33,33%). L'emorragia vitreale era presente nella metà (50%) dei pazienti. Lo studio è stato approvato dal Comitato di revisione etica locale e ha aderito alle tende della Dichiarazione di Helsinki, così come tutti i pazienti hanno firmato un consenso scritto dopo aver discusso dei potenziali benefici e rischi di questa tripla procedura chirurgica.

Esami preoperatori: sono stati eseguiti esami oftalmologici di routine dopo l'anamnesi, inclusi età, sesso, lateralità, eziologia di NVG e numero di farmaci anti-glaucoma usati. L'esame oculare comprende la stima dell'acuità visiva, la misurazione della PIO con il tonometro ad applanazione di Goldman, l'esame con lampada a fessura del segmento anteriore, l'esame gonioscopico dell'angolo della camera anteriore, la biometria e l'ecografia. I dati demografici sono stati registrati come in (Tabella 1).

Procedure chirurgiche . In breve: - Tutte le procedure sono state eseguite in anestesia peribulbare con lieve sedazione sistemica. L'iniezione di IVB da 1,25 mg (0,05 ml) è stata somministrata 2-6 giorni prima dell'intervento chirurgico utilizzando un ago di calibro 27 nel quadrante inferotemporale a 3,5-4,0 mm posteriore al limbus. Il mannitolo IV preoperatorio è stato somministrato a tutti i casi per abbassare la pressione intraoculare prima dell'intervento chirurgico insieme ai farmaci anti-glaucoma completi, tra cui: combinazione topica Dorzolamide-Timololo, brimonidina tartrato e acetazolamide orale (250 mg) tre volte al giorno. È stata effettuata un'iniezione subcongiuntivale di MMC in una dose di 0,04 mg/ml e prima dell'apertura della congiuntiva è rimasto un periodo di 4 minuti.

È stata eseguita un'incisione congiuntivale a base di fornice ed è stato sezionato un lembo sclerale rettangolare di 3x4 mm. La facoemulsificazione di un'incisione corneale chiara temporale separata è stata eseguita con l'impianto di IOL idrofobica in un unico pezzo intrabagale. Quindi, l'incisione è stata chiusa con sutura in nylon 10/0. Questo è stato seguito da tre porte 25-G PPV tra cui vitrectomia centrale, iniezione di triamcinolone acetonide, induzione di PVD, rasatura della base vitreale e gestione di eventuali membrane epiretiniche. Il PRP utilizzando l'endo-laser a diodi è stato eseguito fino all'estrema periferia (2000-3000 colpi, durata 200 ms; potenza 400 mw). È stato quindi eseguito lo scambio fluido-aria ed è stato iniettato il 20% di SF6 lasciando 10 cc di gas per regolare la pressione alla fine dell'intervento. Quindi, le sclerotomie superiori sono state suturate con Vicryl 7/0 e la cannula di infusione è stata lasciata in sede collegata alla siringa di SF6 al 20%. Quindi, Healon è stato iniettato nella camera anteriore per mantenere la profondità della camera anteriore e sono state eseguite la trabeculectomia con Kelly punch e l'iridectomia periferica. Il lembo sclerale è stato suturato con due punti di sutura in nylon 10/0 agli angoli seguiti dalla chiusura stagna della ferita congiuntivale. È stata iniettata più SF6 per regolare la PIO e la cannula per infusione è stata rimossa e il suo sito è stato suturato con sutura in Vicryl 7/0. Al termine dell'intervento chirurgico, il fluido è stato iniettato nell'AC per testare la filtrazione del bleb e per assicurarsi che la congiuntiva fosse chiusa a tenuta stagna. Alla fine, l'iniezione di subtenone di triamcinolone acetonide è stata somministrata a tutti gli occhi.

Gestione post-operatoria: ai pazienti è stato prescritto prednisolone 1% (predfort, Alcon Co.) collirio QID e ridotto gradualmente per 8 settimane, ciclopentolato 0,5% TID, moxifloxacina 0,3 mg (Vigamox, Alcon Co.) collirio QID per 2 settimane e unguento di tobramicina e desametasone durante la notte per 4 settimane. Le visite di follow-up programmate sono state consigliate il giorno postoperatorio successivo, una settimana, due settimane, mensilmente per tre mesi e poi ogni tre mesi per 2 anni.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame oftalmologico completo comprendente BCDVA, IOP, gonioscopia, esame con lampada a fessura ed esame del fondo dilatato. I farmaci antiglaucoma sono stati prescritti se la pressione intraoculare era superiore a 21 mmHg. I risultati basali e quelli di 1, 3 e 6 mesi, 1 e 2 anni sono stati inclusi nell'analisi statistica. Le principali misure di esito di questo studio erano il BCDVA medio (log MAR), la PIO media e l'incidenza delle complicanze. L'intervento chirurgico di successo è stato considerato quando l'obiettivo IOP = 21 mmHg è stato raggiunto senza gravi complicazioni come emorragia sopracoroideale, versamento coroidale, distacco di retina, endoftalmite, tisi bulbica o ipotonia persistente (IOP <5 mmHg). Il successo completo è stato considerato quando la IOP di 6-21 mmHg è stata raggiunta senza farmaci anti-glaucoma, e il successo qualificato quando questa IOP target è stata raggiunta con e senza l'uso di farmaci anti-glaucoma. Il fallimento è stato definito come IOP> 21 mmHg nonostante l'uso dei farmaci massimi tollerati, l'ipotonia o la necessità di un altro intervento chirurgico per il glaucoma.

Analisi statistica: l'analisi statistica è stata eseguita con SPSS 19. I dati sono stati espressi come media ± deviazione standard (DS). I cambiamenti nella BCDVA media e nella IOP media sono stati confrontati per ogni visita di follow-up con il basale utilizzando il test t appaiato e la costruzione di grafici eseguita utilizzando il programma Graph Pad Prism 5. Il valore P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.