Opóźniona infuzja DCreg w przeszczepie wątroby od żywego dawcy

Długotrwała immunosupresja po przeszczepieniu narządów miąższowych wiąże się z zagrażającymi życiu działaniami niepożądanymi, takimi jak infekcje, nowotwory złośliwe, cukrzyca i zwiększone ryzyko chorób układu krążenia. Ponadto stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (CNI) powoduje nefrotoksyczność i znaczny odsetek przewlekłej niewydolności nerek (CRI) po 5 latach od ortotopowego przeszczepu wątroby (OLT). Wielu pacjentów z CRI po OLT wymaga terapii nerkozastępczej (dializy lub przeszczepu nerki) i jest w grupie podwyższonego ryzyka zgonu. Duże badanie oparte na bazie danych ESRD Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMMS) wykazało częstość występowania ESRD na poziomie 15 na 1000 pacjentolat, co sugeruje, że w ciągu 20 lat ~30% pacjentów wymaga terapii nerkozastępczej. Pacjenci wykazujący postępującą utratę funkcjonalnej masy nefronów są również narażeni na ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek (CKD), o której wiadomo, że powoduje ponad 4-krotny wzrost ryzyka zgonu. Odstawienie immunosupresji (CNI), szczególnie przed wystąpieniem znacznego uszkodzenia nerek, może zachować czynność nerek i zapobiec zachorowalności i śmiertelności związanej z CKD/CRI i terapią nerkozastępczą. Odstawienie immunosupresji może również zmniejszyć zwiększone ryzyko infekcji, nowotworów złośliwych, cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych bezpośrednio związanych z konwencjonalnymi lekami immunosupresyjnymi.

Naszym celem jest opracowanie nowatorskiego, bezpiecznego podejścia do terapii komórkowej, które w przypadku przeszczepu wątroby ułatwiłoby bezpieczne całkowite wycofanie immunosupresji bez narażania funkcji alloprzeszczepu lub histologii. Ostatnie dowody sugerują, że dzięki wykorzystaniu nieodłącznych mechanizmów regulacji immunologicznej możliwe jest osiągnięcie tego celu. Rzadkie, naturalnie występujące regulatorowe komórki odpornościowe, zarówno wrodzone, jak i nabyte, w sposób krytyczny regulują odporność, promują hiporeaktywność komórek T specyficznych dla antygenu (Ag) i zapobiegają niepożądanym reakcjom immunologicznym w zdrowym stanie stacjonarnym. Oprócz Treg, ocenianego pod kątem terapii komórkowej w transplantacji narządów, pojawiło się przekonujące uzasadnienie dla badań klinicznych regulatorowych zmodyfikowanych DC ex vivo w celu promowania ich właściwości regulacyjnych (DCreg). Tak więc u gryzoni infuzja DCreg pochodzącego od dawcy przed przeszczepem, w tym ich połączenie z konwencjonalnym IS, sprzyja nieokreślonemu (> 100 dni) przeżyciu alloprzeszczepu narządu. Istnieją również dowody na to, że infuzja DCreg pochodzącego od dawcy lub biorcy po przeszczepie może promować nieokreślone przeżycie alloprzeszczepu. Co ważniejsze i wyjątkowo, stosując solidny, klinicznie istotny model naczelnych innych niż człowiek (NHP) z minimalnym IS, wykazaliśmy, że infuzja DCreg na tydzień przed przeszczepem znacząco i bezpiecznie przedłuża przeżycie alloprzeszczepu nerki, bez dowodów na uczulenie gospodarza. Równie istotne jest nasze wykazanie, że przedłużenie przeżycia alloprzeszczepu wiąże się z selektywnym osłabieniem odpowiedzi Tmem reagujących na dawcę, co stanowi ważną barierę w poprawie długoterminowego przeżycia przeszczepu i osiągnięciu tolerancji operacyjnej.

Opracowanie bezpiecznych i skutecznych podejść, które poprawią długoterminową przeżywalność przeszczepu, przy jednoczesnym zmniejszeniu obciążenia konwencjonalnymi lekami immunosupresyjnymi, będzie miało znaczący wpływ na zdrowie i koszty tysięcy biorców przeszczepów. Szeroko zakrojone badania przedkliniczne przeprowadzone przez dr Thomsona (sponsora IND) i inne osoby na gryzoniach i humanizowanych modelach myszy są przekonujące co do potencjału regulacyjnej terapii komórkami odpornościowymi w celu zwiększenia długoterminowego przeżycia alloprzeszczepu, aw wielu przypadkach promowania tolerancji specyficznej dla dawcy. Argumenty przemawiające za oceną DCreg generowanych ex vivo są szczególnie przekonujące. Po pierwsze, DC są z natury tolerogennymi, wyjątkowo dobrze wyposażonymi, profesjonalnymi komórkami prezentującymi Ag (APC), które silnie regulują wrodzoną i nabytą odporność. Po drugie, w wielu badaniach na zwierzętach DCreg przeniesiony adopcyjnie na biorców alloprzeszczepu przed lub po przeszczepie indukuje tolerancję specyficzną dla Ag i promuje nieokreślone przeżycie przeszczepu. Co więcej, wydaje się, że ten efekt terapeutyczny nie zależy od trwałości in vivo nienaruszonego DCreg. Niezależność skuteczności i leżących u podstaw mechanizmów regulacyjnych trwałości nienaruszonego DCreg dawcy może stanowić wyraźną przewagę nad innymi podejściami do terapii komórkowej, w których do osiągnięcia efektu terapeutycznego może być wymagany kosztowny powtarzany wlew dużej liczby komórek i ich przedłużona żywotność / stabilność / replikacja. Po trzecie, ważną cechą DCreg jest ich zdolność do regulowania wstępnie uformowanych odpowiedzi Tmem, które z powodu mimikry molekularnej reagują krzyżowo z HLA Ag [66], co stanowi główną barierę dla długoterminowego przeżycia przeszczepu u ludzi. Po czwarte, u normalnych ludzi, adopcyjny transfer DCreg pochodzących z monocytów indukuje swoiste wobec Ag hamowanie funkcji efektorowych komórek T. Po piąte, używając minimalnego IS w solidnym modelu NHP, stwierdziliśmy, że pojedyncza infuzja 3,5-10,106/kg pochodzący od dawcy DCreg przed przeszczepem bezpiecznie przedłuża przeżycie alloprzeszczepu nerki, bez uczulenia gospodarza. Co ważne, efekt ten jest związany z osłabieniem alloreaktywnych odpowiedzi Tmem specyficznych dla dawcy.

Podejście DCreg można z łatwością zastosować w praktyce klinicznej, ponieważ pojedynczy wlew stosunkowo niewielkiej ilości DCreg (3,5-10,106/kg) w NHP jest wystarczający do uzyskania zbawiennego efektu terapeutycznego. Dlatego nie wydaje się konieczne ani drogie rozszerzanie produktu komórkowego przez kilka tygodni (w porównaniu z Treg), ani powtarzana infuzja. Jest również prawdopodobne, że DCreg będzie miał szersze zastosowanie kliniczne, obejmując biorców przeszczepów narządów od zmarłych dawców, ponieważ badania na gryzoniach wykazały, że opóźnienie infuzji DCreg do 7 lub 14 dni po przeszczepie jest nadal skuteczne w przedłużaniu przeżycia przeszczepu i promowaniu tolerancji, zapewniając wystarczającą ilość czas na przygotowanie DCreg od zmarłych dawców.

Możliwość, że podawanie DCreg może umożliwić wczesne wycofanie immunosupresji (<3 lat) po przeszczepie wątroby, niesie ze sobą potencjalnie wielką zaletę oszczędzania pacjentom sercowo-naczyniowych, infekcyjnych, nowotworowych i nerkowych skutków ubocznych długotrwałej immunosupresji, szczególnie w przypadku CNI. Przeszczep wątroby stwarza szczególną okazję do osiągnięcia tego celu, ponieważ przeszczepy wątroby są lepiej tolerowane przez układ odpornościowy biorcy niż inne przeszczepy narządów miąższowych, przy czym wycofanie immunosupresji jest możliwe u około 20% pacjentów ogółem (przy braku jakiejkolwiek eksperymentalnej terapii immunomodulującej) w porównaniu do <5% u biorców przeszczepu nerki. Zwiększenie odsetka biorców przeszczepu wątroby, u których można wycofać się z immunosupresji poprzez podawanie DCreg w czasie przeszczepu, może przynieść znaczne korzyści zdrowotne tej populacji pacjentów.