Zpožděná infuze DCreg při transplantaci jater žijícího dárce

Dlouhodobá imunosuprese po transplantaci solidních orgánů je spojena s život ohrožujícími vedlejšími účinky, které zahrnují infekci, malignitu, diabetes a zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění. Kromě toho použití inhibitorů kalcineurinu (CNI) způsobuje nefrotoxicitu a významnou míru chronické renální insuficience (CRI) 5 let po ortotopické transplantaci jater (OLT). Mnoho pacientů s CRI po OLT vyžaduje renální substituční terapii (dialýzu nebo transplantaci ledviny) a je u nich zvýšené riziko mortality. Velká studie založená na Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) a databázi ESRD Centers for Medicare and Medicaid Services (CMMS) prokázala výskyt ESRD 15 na 1000 pacientoroků, z čehož vyplývá, že za 20 let ~30 % pacientů vyžadují renální substituční terapii. Pacienti s progresivní ztrátou funkční hmoty nefronů jsou také vystaveni riziku progrese do chronického onemocnění ledvin (CKD), o kterém je známo, že zvyšuje riziko úmrtnosti více než 4krát. Vysazení imunosuprese (CNI), zvláště předtím, než dojde k významnému poškození ledvin, může zachovat funkci ledvin a zabránit morbiditě a mortalitě spojené s CKD/CRI a terapií náhrady ledvin. Vysazení imunosuprese může také zmírnit zvýšené riziko infekce, malignity, diabetu a kardiovaskulárních onemocnění přímo spojených s konvenčními imunosupresivními léky.

Naším cílem je vyvinout nový, bezpečný přístup k buněčné terapii, který by při použití při transplantaci jater usnadnil bezpečné úplné vysazení imunosuprese bez ohrožení funkce aloštěpu nebo histologie. Nedávné důkazy naznačují, že tohoto cíle může být možné dosáhnout využitím inherentních mechanismů imunitní regulace. Vzácné, přirozeně se vyskytující regulační imunitní buňky, ať už vrozené nebo adaptivní, kriticky regulují imunitu, podporují hyporeaktivitu T buněk specifických pro antigen (Ag) a zabraňují nežádoucím imunitním reakcím ve zdravém ustáleném stavu. Kromě Treg, který byl hodnocen pro buněčnou terapii při transplantaci orgánů, se objevil přesvědčivý důvod pro klinické testování regulačních DC modifikovaných ex vivo za účelem podpory jejich regulačních vlastností (DCreg). U hlodavců tedy infuze DCreg odvozeného od dárce před transplantací, včetně jejich kombinace s konvenčním IS, podporuje neomezené (> 100 dní) přežití orgánového aloštěpu. Existují také důkazy, že infuze DCreg odvozeného od dárce nebo příjemce po transplantaci může podporovat neomezené přežití aloštěpu. Ještě důležitější a jedinečnější je, že s použitím robustního, klinicky relevantního modelu non-humánních primátů (NHP) s minimálním IS jsme ukázali, že infuze DCreg, jeden týden před transplantací, významně a bezpečně prodlužuje přežití renálního aloštěpu, bez důkazů senzibilizace hostitele. Stejně významný je náš důkaz, že prodloužení přežití aloštěpu je spojeno se selektivním zeslabením dárcově reaktivních Tmem odpovědí, což je důležitá bariéra pro zlepšení dlouhodobého přežití štěpu a dosažení provozní tolerance.

Vývoj bezpečných a účinných přístupů, které zlepšují dlouhodobé přežití štěpu a zároveň snižují zátěž konvenčních imunosupresivních léků, bude mít významný dopad na zdraví i náklady tisíců příjemců transplantovaných orgánů. Rozsáhlé předklinické studie provedené Dr. Thomsonem (sponzor IND) a dalšími na hlodavcích a humanizovaných myších modelech jsou přesvědčivé, pokud jde o potenciál terapie regulačními imunitními buňkami zlepšit dlouhodobé přežití aloštěpů a v mnoha případech podporovat dárcovskou specifickou toleranci. Případ pro hodnocení DCreg generovaného ex vivo je obzvláště přesvědčivý. Za prvé, DC jsou inherentně tolerogenní, jedinečně dobře vybavené, profesionální buňky prezentující Ag (APC), které silně regulují vrozenou a adaptivní imunitu. Za druhé, v mnoha studiích na zvířatech DCreg adoptivně přenesený na příjemce aloštěpu před nebo po transplantaci indukuje Ag-specifickou toleranci a podporuje neomezené přežití štěpu. Navíc se nezdá, že by tento terapeutický účinek závisel na perzistenci in vivo intaktního DCreg. Nezávislost účinnosti a základních regulačních mechanismů na perzistenci intaktního dárce DCreg může být výraznou výhodou oproti jiným přístupům buněčné terapie, kde může být k dosažení terapeutického účinku vyžadována nákladná opakovaná infuze velkého počtu buněk a jejich trvalá životaschopnost/stabilita/replikace. Za třetí, důležitou vlastností DCreg je jejich schopnost regulovat předem vytvořené Tmem odpovědi, které díky molekulárnímu mimikry zkříženě reagují s HLA Ags [66], což představuje hlavní překážku dlouhodobého přežití štěpu u lidí. Za čtvrté, u normálních lidí adoptivní přenos DCreg odvozeného z monocytů indukuje Ag-specifickou inhibici funkce efektorových T buněk. Za páté, při použití minimálního IS v robustním modelu NHP jsme uvedli, že jedna infuze 3,5–10,106/kg DCreg pocházející od dárce před transplantací bezpečně prodlužuje přežití renálního aloštěpu bez senzibilizace hostitele. Důležité je, že tento účinek je spojen se ztlumením dárcově specifických, alloreaktivních Tmem odpovědí.

Přístup DCreg by mohl být snadno použit na klinice, protože jediná infuze relativně malého počtu DCreg (3,5-10,106/kg) v NHP je dostatečná k dosažení příznivého terapeutického účinku. Proto se nezdá být nutné ani drahé expanze buněčného produktu během několika týdnů (ve srovnání s Treg), ani opakovaná infuze. Je také pravděpodobné, že DCreg bude mít širší klinickou aplikaci, aby zahrnoval příjemce transplantovaných orgánů od zemřelých dárců, protože studie na hlodavcích ukázaly, že zpoždění infuze DCreg na 7 nebo 14 dní po transplantaci je stále účinné při prodloužení přežití štěpu a podpoře tolerance, protože poskytuje dostatek čas připravit DCreg od zemřelých dárců.

Možnost, že podávání DCreg by mohlo umožnit brzké ukončení imunosuprese (< 3 roky) po transplantaci jater, přináší potenciálně velkou výhodu v tom, že ušetří pacientům kardiovaskulární, infekční, neoplastické a renální vedlejší účinky dlouhodobé imunosuprese, zejména u CNI. Transplantace jater poskytuje zvláštní příležitost k dosažení tohoto cíle, protože jaterní štěpy jsou lépe tolerovány imunitním systémem příjemce než jiné štěpy solidních orgánů, přičemž vysazení imunosuprese je možné celkově u ~ 20 % pacientů (při absenci jakékoli experimentální imunomodulační terapie). do < 5 % u příjemců transplantace ledvin. Zvýšení podílu příjemců transplantovaných jater, kteří mohou být zbaveni imunosuprese podáváním DCreg v době kolem transplantace, by mohlo této populaci pacientů přinést významné zdravotní přínosy.