ACTH vs betametazon u hospitalizowanych pacjentów z ostrą dną moczanową

TŁO Leczenie dny moczanowej może być w wielu przypadkach proste i bezpośrednie, aw innych niezwykle problematyczne. Aktualne wytyczne zalecają stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz kolchicyny jako leczenia pierwszego rzutu. Jednak pacjenci z dną zazwyczaj mają wiele chorób współistniejących, które często wykluczają stosowanie tych leków. Leczenie dny moczanowej może być jeszcze bardziej kłopotliwe w warunkach szpitalnych. Pacjenci hospitalizowani zwykle mają istotne choroby współistniejące i otrzymują wiele leków, co prowadzi do dużej częstości występowania przeciwwskazań do stosowania powyższych leków. Steroidy są uważane za alternatywną opcję terapeutyczną, zwłaszcza dla pacjentów „trudnych do leczenia”, takich jak pacjenci hospitalizowani. Jednak wiążą się one z immunosupresją i metabolicznymi skutkami ubocznymi; w związku z tym ich stosowanie w warunkach szpitalnych również może być problematyczne. Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) jest od dawna stosowany w dnie moczanowej. Zainteresowanie ACTH powróciło w połowie lat 90. XX wieku, kiedy w kilku badaniach wykazano, że ACTH jest równie skuteczny iw większości przypadków działa szybciej niż NLPZ i steroidy oraz wykazuje doskonały profil bezpieczeństwa. Wcześniej uważano, że działanie przeciwzapalne ACTH jest związane ze steroidami: jeśli tak jest, to można argumentować, że leczenie ACTH nie miałoby przewagi nad ogólnoustrojowym podawaniem steroidów. Jednak dowody eksperymentalne podważają ten pogląd; wykazano, że ACTH działa głównie w sposób niezależny od steroidów. Badacze stosują ACTH jako leczenie pierwszego rzutu u hospitalizowanych pacjentów od 1995 roku. Badacze opisali swoje doświadczenia z ACTH w leczeniu dny moczanowej u pacjentów hospitalizowanych – ACTH jest wysoce skuteczny i wiąże się z minimalnymi skutkami ubocznymi.

CEL Ocena 1) skuteczności klinicznej ACTH w leczeniu dny moczanowej w porównaniu z betametazonem u pacjentów hospitalizowanych; 2) profil bezpieczeństwa ACTH vs betametazon; oraz 3) wpływ ACTH na odpowiedzi immunologiczne i parametry metaboliczne. HIPOTEZA Na podstawie danych retrospektywnych dotyczących stosowania ACTH w dnie moczanowej badacze wysuwają hipotezę, że ACTH ma porównywalną skuteczność kliniczną z betametazonem w leczeniu ostrej dny moczanowej, ale wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa i wiąże się z mniejszą immunosupresją niż betametazon. PROJEKT BADANIA Badacze planują rekrutację 60 hospitalizowanych pacjentów z ostrą dną moczanową. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej ACTH lub betametazon w stosunku 1:1. Wszyscy uczestnicy przedstawią pisemną świadomą zgodę. Protokół badania został już złożony i zatwierdzony przez Komisję Etyki Szpitala Uniwersyteckiego w Patras. Dla każdego uczestnika zostaną zapisane następujące dane: 1) wiek; 2) płeć; 3) rozpoznanie przyjęć i wypisów; 4) historia głównych chorób współistniejących, które stanowią przeciwwskazania do ustalonych terapii dny moczanowej; oraz 5) historię hiperurykemii i dny moczanowej. Choroby współistniejące, które będą rejestrowane: a) nadciśnienie zdefiniowane jako ciśnienie krwi (BP) ≥140 mmHg skurczowe i/lub ≥90 mmHg rozkurczowe i/lub otrzymujące jakąkolwiek terapię przeciwnadciśnieniową; b) choroba sercowo-naczyniowa zdefiniowana jako obecność choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgowo-naczyniowego lub choroby naczyń obwodowych; c) przewlekła choroba nerek zdefiniowana jako szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego, mierzony za pomocą skróconej formuły modyfikacji diety w chorobie nerek wynoszącej 60-90 ml/min/1,73 m2 (łagodne) lub <60 ml/ min/1,73 m2 (umiarkowane/ciężkie); oraz d) cukrzyca (DM) zdefiniowana jako stężenie glukozy w surowicy na czczo >126 mg/dl i/lub stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących lub insuliny. Uczestnicy otrzymają domięśniowy zastrzyk z 100 IU ACTH (Synachten Depot) lub 6 mg betametazonu (Celestone Chronodose, który jest najczęściej stosowanym domięśniowym preparatem steroidowym w naszym kraju i często stosowanym w leczeniu dny moczanowej w warunkach szpitalnych. W przypadku częściowej odpowiedzi lub jej braku, uczestnicy otrzymają drugą iniekcję domięśniową tego samego leku w 24-godzinnym punkcie czasowym. Uczestnicy będą oceniani na linii podstawowej oraz w punktach czasowych 24, 48, 72 godzin i 5 dni. Skuteczność kliniczna zostanie oceniona w następujący sposób:

1. Intensywność bólu będzie rejestrowana przy użyciu wizualnej skali analogowej (0-10 cm) w punktach czasowych 24, 48, 72 godzin i 5 dni. Ból VAS będzie również rejestrowany w punktach czasowych 6 i 12 godzin (samodzielnie zgłaszane przez pacjenta w specjalnym dostarczonym dzienniczku);
2. Ogólna ocena lekarza i pacjenta (skala 0-100) w punktach czasowych 24, 48, 72 godzin i 5 dni;
3. Tkliwość, obrzęk i zaczerwienienie (skala 0-3) będą rejestrowane w punktach czasowych 24, 48, 72 godzin i 5 dni. ANALIZA LABORATORYJNA Celem badaczy jest ocena wpływu ACTH w porównaniu z betametazonem na i) parametry metaboliczne oraz ii) odpowiedzi immunologiczne. i) Parametry metaboliczne Próbki surowicy i osocza zostaną pobrane na linii podstawowej oraz w punktach czasowych 24, 48, 72 godzin od wszystkich uczestników badania i będą przechowywane w temperaturze -70 oC. Badacze ocenią wpływ ACTH w porównaniu z betametazonem na kilka parametrów metabolicznych, koncentrując się na homeostazie glukozy. Badacze proponują pomiar następujących cząsteczek w próbkach surowicy pobranych w punktach czasowych określonych powyżej:

1) Glukoza na czczo, insulina i peptyd C, abyśmy mogli zbadać wpływ ACTH w porównaniu z betametazonem na homeostazę glukozy; 2) Cholesterol całkowity, LDL, HDL i trójglicerydy, abyśmy mogli zbadać wpływ ACTH w porównaniu z betametazonem na homeostazę lipidów; 3) Stężenie kortyzolu u pacjentów leczonych ACTH. Jak dotąd nie jest znany wpływ pojedynczego wstrzyknięcia IM ACTH w dawce 100 IU na poziom kortyzolu. Badacze stawiają jednak hipotezę, że poziom kortyzolu wzrośnie wkrótce po wstrzyknięciu ACTH i wkrótce potem spadnie, powodując w ten sposób minimalną immunosupresję. U pacjentów leczonych betametazonem badacze proponują pomiar zarówno poziomu kortyzolu (za pomocą testu bez reaktywności krzyżowej z betametazonem), jak i ACTH. Badacze stawiają hipotezę, że betametazon będzie miał wyraźniejszy wpływ na oś HPA niż ACTH i dlatego może wiązać się z bardziej intensywną i długotrwałą immunosupresją; 4) Stężenia tetrakozaktydu (Synachten) i betametazonu odpowiednio u pacjentów leczonych ACTH i betametazonem. Tetrakozaktyd będzie oznaczany metodologią ELISA w próbkach osocza (zestaw Elisa z Peninsula Laboratories, San Carlos, USA), który reaguje z częścią 1-24 ACTH (a zatem tetrakozaktydem). Próbki osocza będą przygotowywane poprzez całkowitą eliminację endogennego ACTH metodą chromatografii kationowymiennej. Podobnie poziomy betametazonu będą mierzone metodologią ELISA. Dzięki tym eksperymentom badacze zbadają, jak długo tetrakozaktyd i betametazon krążą we krwi obwodowej po pojedynczym wstrzyknięciu domięśniowym. Badacze dopasują te dane do danych pochodzących z eksperymentów przedstawionych powyżej (poziomy kortyzolu), aby zbadać wpływ tetrakozaktydu (Synachten) w porównaniu z betametazonem na oś HPA. ii) Wpływ na odpowiedzi immunologiczne Badacze zbadają wpływ ACTH w porównaniu z betametazonem na kluczowe komórki pośredniczące w odpowiedziach immunologicznych, takie jak a) limfocyty T ib) neutrofile. Badacze proponują zbadanie 10 pacjentów (5 w grupie ACTH i 5 w grupie betametazonu) dobranych pod względem wieku i płci. Tacy pacjenci nie będą mieli aktywnej infekcji. A) Wpływ na limfocyty T Badacze pobiorą 20 ml heparynizowanej krwi obwodowej na linii podstawowej iw 24-godzinnym punkcie czasowym. Komórki jednojądrzaste krwi obwodowej (PBMC) zostaną oddzielone przy użyciu standardowego protokołu wirowania Ficoll i będą natychmiast przechowywane w ciekłym azocie. Badacze szacują, że z każdej próbki zbiorą 20X106 PBMC. Po zebraniu wszystkich próbek badacze wykorzystają cytometrię przepływową do oceny ekspresji kilku markerów aktywacji na limfocytach T. PBMC będą barwione przeciwciałami monoklonalnymi skoniugowanymi z fluorochromem przeciwko CD3, CD40L, CD69 i CD25 i ich odpowiednimi izotypowymi kontrolami. CD40L, CD69 i CD25 są typowymi markerami aktywacji komórek T. Cytometria przepływowa zostanie wykorzystana do oceny odsetka komórek podwójnie dodatnich CD3+ CD40L+, CD3+ CD69+ i CD3+ CD25+. Badacze proponują również ocenę tych markerów aktywacji na limfocytach T po aktywacji. PBMC będą hodowane w RPMI uzupełnionym 15% FBS i antybiotykami (pen/strep) przez 48 godzin. PHA w stężeniu 1 μg/ml zostanie dodany do pożywki hodowlanej w celu aktywacji limfocytów T. Po 48 godzinach hodowli komórki zostaną zebrane przez odwirowanie i zanalizowane jak powyżej przy użyciu cytometrii przepływowej. W tym eksperymencie badacze planują również zmierzyć poziomy IL-2 w supernatantach hodowli, ponieważ IL-2 jest główną cytokiną wytwarzaną po aktywacji limfocytów T. Dzięki tym eksperymentom badacze zbadają wpływ ACTH w porównaniu z betametazonem na limfocyty T, które są kluczowymi komórkami pośredniczącymi w adaptacyjnych odpowiedziach immunologicznych. Badacze stawiają hipotezę, że ACTH ma mniejszy wpływ na limfocyty T w porównaniu z betametazonem. Jeśli ta hipoteza zostanie potwierdzona przez eksperymenty przedstawione powyżej, dostarczy to pośrednich dowodów na to, że ACTH powoduje mniejszą immunosupresję niż steroidy. ZNACZENIE BADANIA Będzie to pierwsze badanie mające na celu prospektywną ocenę skuteczności ACTH w leczeniu dny moczanowej w warunkach szpitalnych. Badacze informowali wcześniej, że ACTH jest wysoce skuteczny u tych pacjentów i wykazuje doskonały profil bezpieczeństwa; jednakże dane te zostały zebrane retrospektywnie. Dlatego też, jeśli profil skuteczności i bezpieczeństwa ACTH zostanie zweryfikowany w tym randomizowanym kontrolowanym badaniu, stosowanie ACTH w leczeniu dny moczanowej w warunkach szpitalnych będzie silnie wspierane. Badacze uważają jednak, że laboratoryjna część badania dostarczy jeszcze cenniejszych danych. Jeśli zostanie udowodnione, że ACTH powoduje mniej zaburzeń metabolicznych i wiąże się z mniejszą immunosupresją w porównaniu z betametazonem, wówczas ACTH może stać się leczeniem z wyboru w tej sytuacji. Biorąc pod uwagę, że pacjenci hospitalizowani są najtrudniejszymi w leczeniu, może to prowadzić do szerszego stosowania ACTH w leczeniu dny moczanowej również w środowisku.