ACTH vs Betametasona em Pacientes Hospitalizados com Gota Aguda

ANTECEDENTES O tratamento da gota pode ser simples e direto em muitos casos, ou extremamente problemático em outros. As diretrizes atuais recomendam o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e colchicina como tratamento de primeira linha. No entanto, os pacientes com gota geralmente apresentam múltiplas comorbidades que muitas vezes impedem o uso dessas drogas. O manejo da gota pode ser ainda mais problemático no ambiente hospitalar. Pacientes hospitalizados geralmente apresentam comorbidades importantes e recebem múltiplas medicações, o que leva a uma alta frequência de contraindicações aos agentes acima. Os esteróides são considerados uma opção terapêutica alternativa, especialmente para pacientes "difíceis de tratar", como pacientes hospitalizados. No entanto, associam-se a imunossupressão e efeitos colaterais metabólicos; portanto, seu uso em ambiente hospitalar também pode ser problemático. O hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) tem sido usado há muito tempo na gota. O interesse pelo ACTH foi reavivado em meados da década de 1990, quando vários estudos mostraram que o ACTH é igualmente eficaz e, na maioria dos casos, age mais rapidamente que os AINEs e esteróides e exibe um excelente perfil de segurança. Anteriormente, pensava-se que a ação anti-inflamatória do ACTH estava relacionada aos esteróides: se fosse esse o caso, poderia-se argumentar que o tratamento com ACTH não teria vantagem sobre a administração sistêmica de esteróides. No entanto, evidências experimentais desafiam essa visão; foi demonstrado que o ACTH atua principalmente de maneira independente de esteroides. Os pesquisadores têm usado o ACTH como tratamento de primeira linha para pacientes hospitalizados desde 1995. Os investigadores relataram sua experiência com ACTH na gota em pacientes hospitalizados - o ACTH é altamente eficaz e associado a efeitos colaterais mínimos.

OBJETIVO Avaliar 1) a eficácia clínica do ACTH na gota em comparação com a betametasona em pacientes hospitalizados; 2) o perfil de segurança do ACTH vs betametasona; e 3) o efeito do ACTH nas respostas imunes e nos parâmetros metabólicos. HIPÓTESE Com base em dados retrospectivos relacionados ao uso de ACTH na gota, os investigadores levantam a hipótese de que o ACTH tem eficácia clínica comparável à betametasona no tratamento da gota aguda, mas exibe um melhor perfil de segurança e está associado a menos imunossupressão do que a betametasona. DESENHO DO ESTUDO Os investigadores planejam recrutar 60 pacientes hospitalizados com gota aguda. Os participantes serão designados aleatoriamente para o grupo ACTH ou betametasona em uma base de 1:1. Todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito. O protocolo do estudo já foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de Patras. Serão registrados os seguintes dados de cada participante: 1) idade; 2) gênero; 3) diagnóstico de admissão e alta; 4) história de comorbidades importantes que representam contraindicações às terapias estabelecidas para a gota; e 5) história de história de hiperuricemia e gota. Comorbidades que serão registradas: a) hipertensão definida como pressão arterial (PA) ≥140mmHg sistólica e/ou ≥90 mmHg diastólica e/ou recebendo qualquer terapia anti-hipertensiva; b) doença cardiovascular definida como a presença de doença coronariana, acidente vascular cerebral ou doença vascular periférica; c) doença renal crônica definida como uma taxa de filtração glomerular estimada, medida pela fórmula abreviada Modification of Diet in Renal Disease de 60-90ml/min/1,73m2 (leve) ou <60ml/min/1,73m2 (moderado/grave); ed) diabetes mellitus (DM) definido como glicemia de jejum >126mg/dl e/ou uso de hipoglicemiantes orais ou insulina. Os participantes receberão uma injeção IM de 100 UI de ACTH (Synachten Depot) ou 6 mg de betametasona (Celestone Chronodose, que é a formulação de esteróide intramuscular mais comumente usada em nosso país e frequentemente usada para o tratamento de gota em ambiente hospitalar. Em caso de resposta parcial ou sem resposta, os participantes receberão uma segunda injeção IM do mesmo medicamento no período de 24 horas. Os participantes serão avaliados no início e em pontos de tempo de 24, 48, 72h e 5 dias. A eficácia clínica será avaliada da seguinte forma:

1. A intensidade da dor será registrada usando uma Escala Visual Analógica (0-10 cm) em pontos de tempo de 24, 48, 72h e 5 dias. A EVA da dor também será registrada nos momentos 6 e 12h (autorrelatado pelo paciente em um diário especial fornecido);
2. Avaliação global do médico e do paciente (escala de 0-100) em pontos de tempo de 24, 48, 72h e 5 dias;
3. Sensibilidade, inchaço e vermelhidão (escala 0-3) serão registrados em pontos de tempo de 24, 48, 72h e 5 dias. ANÁLISE LABORATORIAL Os investigadores pretendem avaliar os efeitos do ACTH vs betametasona em i) parâmetros metabólicos e ii) respostas imunes. i) Parâmetros metabólicos Amostras de soro e plasma serão coletadas na linha de base e nos pontos de tempo de 24, 48, 72h de todos os participantes do estudo e serão armazenadas a -70 oC. Os investigadores irão avaliar o efeito do ACTH vs betametasona em vários parâmetros metabólicos concentrando-se na homeostase da glicose. Os investigadores propõem a medição das seguintes moléculas em amostras de soro coletadas nos pontos de tempo especificados acima:

1) Glicose em jejum, insulina e peptídeo C para que possamos explorar o efeito do ACTH vs betametasona na homeostase da glicose; 2) Colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos para que possamos explorar o efeito do ACTH vs betametasona na homeostase lipídica; 3) Níveis de cortisol em pacientes tratados com ACTH. Até agora, o efeito de uma única injeção IM de ACTH de 100 UI nos níveis de cortisol não é conhecido. Os investigadores levantam a hipótese, no entanto, de que os níveis de cortisol aumentarão logo após a injeção de ACTH e diminuirão logo depois, causando imunossupressão mínima. Em pacientes tratados com betametasona, os investigadores propõem a medição dos níveis de cortisol (usando um ensaio sem reatividade cruzada com betametasona) e ACTH. Os investigadores levantam a hipótese de que a betametasona terá um efeito mais pronunciado no eixo HPA do que o ACTH e, portanto, pode associar-se a uma imunossupressão mais intensa e duradoura; 4) Níveis de tetracosactídeo (Synachten) e níveis de betametasona em pacientes tratados com ACTH e betametasona, respectivamente. Tetracosactide será medido pela metodologia ELISA em amostras de plasma (Elisa Kit de Peninsula Laboratories, San Carlos, EUA) que reagem com a parte 1-24 do ACTH (e, portanto, Tetracosactide). Amostras de plasma serão preparadas pela eliminação total do ACTH endógeno por cromatografia de troca catiônica. Da mesma forma, os níveis de betametasona serão medidos pela metodologia ELISA. Com esses experimentos, os pesquisadores explorarão por quanto tempo o tetracosactide e a betametasona circulam no sangue periférico após uma única injeção intramuscular. Os investigadores irão comparar esses dados com os dados derivados dos experimentos apresentados acima (níveis de cortisol) para explorar o efeito do tetracosactide (Synachten) versus betametasona no eixo HPA. ii) Efeitos nas respostas imunes Os investigadores estudarão os efeitos do ACTH versus betametasona nas células-chave que medeiam as respostas imunes, como a) células T eb) neutrófilos. Os investigadores propõem o estudo de 10 pacientes (5 no grupo ACTH e 5 no grupo betametasona) pareados por idade e sexo. Esses pacientes não terão infecção ativa. A) Efeitos nas células T Os investigadores irão coletar 20 ml de sangue periférico heparinizado na linha de base e no ponto de tempo de 24 horas. Células mononucleares de sangue periférico (PBMC) serão separadas usando um protocolo padrão de centrifugação Ficoll e serão imediatamente armazenadas em nitrogênio líquido. Os investigadores estimam coletar 20X106 PBMCs de cada amostra. Quando todas as amostras tiverem sido coletadas, os investigadores usarão a citometria de fluxo para avaliar a expressão de vários marcadores de ativação nas células T. As PBMC's serão coradas com anticorpos monoclonais conjugados com fluorocromo contra CD3, CD40L, CD69 e CD25 e seus respectivos controles isotípicos. CD40L, CD69 e CD25 são marcadores típicos de ativação de células T. A citometria de fluxo será utilizada para avaliar a porcentagem de células CD3+ CD40L+, CD3+ CD69+ e CD3+ CD25+ duplamente positivas. Os pesquisadores também propõem avaliar esses marcadores de ativação em células T após a ativação. PBMC's serão cultivadas em RPMI suplementado com 15% FBS e antibióticos (pen/strep) por 48h. PHA na concentração de 1μg/ml será adicionado ao meio de cultura para ativar as células T. Após 48h de cultivo, as células serão coletadas por centrifugação e analisadas conforme descrito acima por citometria de fluxo. Nesta experiência, os investigadores também planejam medir os níveis de IL-2 nos sobrenadantes da cultura, uma vez que a IL-2 é a principal citocina produzida após a ativação das células T. Com esses experimentos, os investigadores explorarão os efeitos do ACTH versus betametasona nas células T, que são células-chave que mediam as respostas imunes adaptativas. Os investigadores levantam a hipótese de que o ACTH tem menos efeitos sobre as células T em comparação com a betametasona. Se esta hipótese for confirmada pelos experimentos apresentados acima, ela fornecerá evidências indiretas de que o ACTH causa menos imunossupressão do que os esteróides. SIGNIFICADO DO ESTUDO Este será o primeiro estudo a avaliar a eficácia do ACTH na gota no ambiente hospitalar de forma prospectiva. Os investigadores relataram anteriormente que o ACTH é altamente eficaz nesses pacientes e exibe um excelente perfil de segurança; no entanto, esses dados foram coletados retrospectivamente. Portanto, se o perfil de eficácia e segurança do ACTH for verificado neste estudo controlado randomizado, o uso do ACTH para o tratamento da gota no ambiente hospitalar será fortemente apoiado. No entanto, os investigadores acreditam que a parte laboratorial do estudo fornecerá dados ainda mais valiosos. Se for comprovado que o ACTH causa menos anormalidades metabólicas e está associado a menos imunossupressão em comparação com a betametasona, o ACTH pode se tornar o tratamento de escolha nesse cenário. Considerando que os pacientes hospitalizados são os pacientes mais difíceis de tratar, isso pode levar a um uso mais amplo de ACTH no tratamento da gota também na comunidade.