ACTH vs Betamethason u hospitalizovaných pacientů s akutní dnou

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Léčba dny může být v mnoha případech buď jednoduchá a přímočará, nebo v jiných extrémně problematická. Současné doporučené postupy doporučují použití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a kolchicinu jako léčby první volby. Pacienti s dnou však obvykle mají více komorbidit, které často znemožňují použití těchto léků. Léčba dny může být ještě obtížnější v nemocničním prostředí. Hospitalizovaní pacienti mají obvykle významné komorbidity a dostávají více léků, což vede k vysoké frekvenci kontraindikací výše uvedených látek. Steroidy jsou považovány za alternativní terapeutickou možnost zejména pro "obtížně léčitelné" pacienty, jako jsou hospitalizovaní pacienti. Nicméně jsou spojeny s imunosupresí a metabolickými vedlejšími účinky; proto může být problematické i jejich použití na lůžkovém zařízení. Adrenokortikotropní hormon (ACTH) se již dlouho používá při dně. Zájem o ACTH byl obnoven v polovině 90. let, kdy několik studií ukázalo, že ACTH je stejně účinný a ve většině případů působí rychleji než NSAID a steroidy a vykazuje vynikající bezpečnostní profil. Dříve se předpokládalo, že protizánětlivý účinek ACTH souvisí se steroidy: pokud by tomu tak bylo, pak by se dalo tvrdit, že léčba ACTH by neměla žádnou výhodu oproti systémovému podávání steroidů. Experimentální důkazy však tento pohled zpochybňují; bylo prokázáno, že ACTH působí hlavně nezávisle na steroidech. Vyšetřovatelé používají ACTH jako léčbu první volby pro hospitalizované pacienty od roku 1995. Vyšetřovatelé uvedli své zkušenosti s ACTH u dny u hospitalizovaných pacientů – ACTH je vysoce účinný a má minimální vedlejší účinky.

CÍL Zhodnotit 1) klinickou účinnost ACTH u dny ve srovnání s betamethasonem u hospitalizovaných pacientů; 2) bezpečnostní profil ACTH vs. betamethason; a 3) účinek ACTH na imunitní reakce a metabolické parametry. HYPOTÉZA Na základě retrospektivních údajů souvisejících s použitím ACTH u dny vědci předpokládají, že ACTH má srovnatelnou klinickou účinnost jako betamethason v léčbě akutní dny, ale vykazuje lepší bezpečnostní profil a je spojen s menší imunosupresí než betamethason. NÁVRH STUDIE Vyšetřovatelé plánují přijmout 60 hospitalizovaných pacientů s akutní dnou. Účastníci budou náhodně rozděleni do skupiny ACTH nebo betamethasonu v poměru 1:1. Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas. Protokol studie již byl předložen a schválen Etickou komisí Fakultní nemocnice v Patrasu. U každého účastníka budou zaznamenány následující údaje: 1) věk; 2) pohlaví; 3) diagnostika přijetí a propuštění; 4) historie hlavních komorbidit, které představují kontraindikace zavedených terapií dny; a 5) anamnéza hyperurikémie a dny. Komorbidity, které budou zaznamenány: a) hypertenze definovaná jako krevní tlak (BP) ≥140 mmHg systolický a/nebo ≥90 mmHg diastolický a/nebo podstupující jakoukoli antihypertenzní léčbu; b) kardiovaskulární onemocnění definované jako přítomnost ischemické choroby srdeční, cerebrovaskulární příhody nebo onemocnění periferních cév; c) chronické onemocnění ledvin definované jako odhadovaná rychlost glomerulární filtrace, měřená zkráceným vzorcem Modification of Diet in Renal Disease 60-90 ml/min/1,73 m2 (mírné) nebo <60 ml/min/1,73 m2 (střední/těžké); a d) diabetes mellitus (DM) definovaný jako hladiny glukózy v séru nalačno >126 mg/dl a/nebo užívání perorálních hypoglykemických léků nebo inzulínu. Účastníci dostanou IM injekci buď 100 IU ACTH (Synachten Depot) nebo 6 mg betamethasonu (Celestone Chronodose, což je u nás nejpoužívanější intramuskulární steroidní přípravek a často používaný k léčbě dny v nemocničním prostředí. V případě částečné nebo žádné odpovědi dostanou účastníci druhou IM injekci stejného léku v časovém bodě 24 hodin. Účastníci budou hodnoceni na začátku a ve 24, 48, 72 hodinách a 5 dnech. Klinická účinnost bude hodnocena následovně:

1. Intenzita bolesti bude zaznamenávána pomocí vizuální analogové stupnice (0-10 cm) v časových bodech 24, 48, 72 hodin a 5 dnů. Bolest VAS bude také zaznamenána v 6. a 12. hodině (pacient si ji sám nahlásí do speciálního deníku, který je k dispozici);
2. Globální hodnocení lékaře a pacienta (škála 0-100) v časových bodech 24, 48, 72 hodin a 5 dnů;
3. Citlivost, otok a zarudnutí (stupnice 0-3) budou zaznamenány v časových bodech 24, 48, 72 hodin a 5 dnů. LABORATORNÍ ANALÝZA Výzkumníci si kladou za cíl zhodnotit účinky ACTH vs. betamethason na i) metabolické parametry a ii) imunitní odpovědi. i) Metabolické parametry Vzorky séra a plazmy budou odebírány na začátku studie a v časových bodech 24, 48, 72 hodin od všech účastníků studie a budou uchovávány při -70 oC. Výzkumníci budou hodnotit účinek ACTH vs. betamethason na několik metabolických parametrů zaměřených na homeostázu glukózy. Výzkumníci navrhují měření následujících molekul ve vzorcích séra odebraných ve výše specifikovaných časových bodech:

1) Glukóza, inzulín a C-peptid nalačno, abychom mohli prozkoumat účinek ACTH vs betamethason na homeostázu glukózy; 2) Celkový cholesterol, LDL, HDL a triglyceridy, abychom mohli prozkoumat vliv ACTH vs betamethason na homeostázu lipidů; 3) Hladiny kortizolu u pacientů léčených ACTH. Dosud není znám účinek jedné injekce IM ACTH 100 IU na hladiny kortizolu. Výzkumníci však předpokládají, že hladiny kortizolu se brzy po injekci ACTH zvýší a krátce poté klesnou, což způsobí minimální imunosupresi. U pacientů léčených betamethasonem výzkumníci navrhují měření jak hladiny kortizolu (pomocí testu bez zkřížené reaktivity s betamethasonem), tak hladin ACTH. Výzkumníci předpokládají, že betamethason bude mít výraznější účinek na osu HPA než ACTH, a proto se může spojovat s intenzivnější a dlouhotrvající imunosupresí; 4) Hladiny tetrakosaktidu (Synachten) a hladiny betamethasonu u pacientů léčených ACTH a betamethasonem. Tetrakosaktid bude měřen metodou ELISA ve vzorcích plazmy (Elisa Kit od Peninsula Laboratories, San Carlos, USA), která reaguje s částí 1-24 ACTH (a tedy tetrakosaktidem). Vzorky plazmy budou připraveny úplnou eliminací endogenního ACTH kationtoměničovou chromatografií. Podobně budou měřeny hladiny betamethasonu metodou ELISA. Pomocí těchto experimentů budou výzkumníci zkoumat, jak dlouho tetrakosaktid a betamethason cirkulují v periferní krvi po jediné intramuskulární injekci. Výzkumníci porovnají tato data s daty odvozenými z experimentů uvedených výše (hladiny kortizolu), aby prozkoumali účinek tetrakosaktidu (Synachten) vs. betamethason na osu HPA. ii) Účinky na imunitní reakce Výzkumníci budou studovat účinky ACTH vs betamethason na klíčové buňky zprostředkovávající imunitní reakce, jako jsou a) T buňky ab) neutrofily. Vyšetřovatelé navrhují studii 10 pacientů (5 ve skupině ACTH a 5 ve skupině s betamethasonem) odpovídajících věku a pohlaví. Tito pacienti nebudou mít aktivní infekci. A) Účinky na T buňky Výzkumníci odeberou 20 ml heparinizované periferní krve na začátku a v časovém bodě 24 hodin. Mononukleární buňky periferní krve (PBMC) budou separovány pomocí standardního centrifugačního protokolu Ficoll a budou okamžitě uloženy v kapalném dusíku. Vyšetřovatelé odhadují, že se shromáždí 20X106 PBMC z každého vzorku. Když byly odebrány všechny vzorky, vyšetřovatelé použijí průtokovou cytometrii k posouzení exprese několika aktivačních markerů na T buňkách. PBMC budou barveny monoklonálními protilátkami konjugovanými s fluorochromem proti CD3, CD40L, CD69 a CD25 a jejich příslušnými izotypovými kontrolami. CD40L, CD69 a CD25 jsou typické markery aktivace T buněk. Průtoková cytometrie bude použita k hodnocení procenta CD3+ CD40L+, CD3+ CD69+ a CD3+ CD25+ dvojitě pozitivních buněk. Výzkumníci také navrhují vyhodnotit tyto aktivační markery na T buňkách po aktivaci. PBMC budou kultivovány v RPMI doplněném 15% FBS a antibiotiky (pero/strep) po dobu 48 hodin. PHA v koncentraci 1 μg/ml bude přidán do kultivačního média pro aktivaci T buněk. Po 48 hodinách kultivace budou buňky shromážděny centrifugací a analyzovány, jak je uvedeno výše, za použití průtokové cytometrie. V tomto experimentu výzkumníci také plánují měřit hladiny IL-2 v kultivačních supernatantech, protože IL-2 je hlavním cytokinem produkovaným po aktivaci T buněk. Pomocí těchto experimentů budou výzkumníci zkoumat účinky ACTH vs betamethason na T buňky, což jsou klíčové buňky zprostředkovávající adaptivní imunitní reakce. Výzkumníci předpokládají, že ACTH má menší účinky na T buňky ve srovnání s betamethasonem. Pokud je tato hypotéza v souladu s experimenty uvedenými výše, poskytne nepřímý důkaz, že ACTH způsobuje menší imunosupresi než steroidy. VÝZNAM STUDIE Toto bude první studie, která bude hodnotit účinnost ACTH u dny v nemocničním prostředí prospektivním způsobem. Výzkumníci již dříve uvedli, že ACTH je u těchto pacientů vysoce účinný a vykazuje vynikající bezpečnostní profil; tato data však byla sbírána zpětně. Pokud bude tedy v této randomizované kontrolované studii ověřen profil účinnosti a bezpečnosti ACTH, bude použití ACTH k léčbě dny v nemocničním prostředí silně podporováno. Vyšetřovatelé však věří, že laboratorní část studie poskytne ještě cennější data. Pokud se prokáže, že ACTH způsobuje méně metabolických abnormalit a je spojen s menší imunosupresí ve srovnání s betamethasonem, pak se ACTH může stát v tomto nastavení léčbou volby. Vzhledem k tomu, že hospitalizovaní pacienti jsou nejobtížněji léčitelnými pacienty, může to vést k širšímu využití ACTH v léčbě dny i v komunitě.