Wpływ leczenia przeciwzapalnego w porównaniu z treningiem dłoni na współwystępowanie neuropsychiatryczne u pacjentów z RZS (NeuMRA)

Na podstawie informacji uzyskanych w poprzednich badaniach badacze chcą sprawdzić, czy;

A. leczenie przeciwzapalne ukierunkowane na sygnalizację TNF-α lub JAK lub

B. fizyczny trening rąk

pozytywnie wpływa na objawy neuropsychiatryczne oraz zmiany morfologiczne w mózgu spowodowane RZS.

Aby to zbadać, badacze zastosują prospektywny projekt badania otwartego, składający się z dwóch części, jednej części obserwacyjnej (1) i jednej części interwencyjnej (2). Pacjenci zostaną przydzieleni do:

1. CZĘŚĆ OBSERWACYJNA

Cel: Odwzorowanie morfologii mózgu w zależności od upośledzenia czynnościowego, stanu zapalnego i objawów neuropsychiatrycznych u pacjentów z RZS o różnym czasie trwania choroby.

Aby to zbadać, 80 pacjentów z RZS zostanie zrekrutowanych z ambulatorium szpitala uniwersyteckiego Sahlgrenska do prospektywnego badania obserwacyjnego.

Pacjenci z RZS będą identyfikowani za pomocą rejestru diagnostycznego w Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Kryteria włączenia: pacjenci w wieku 45-75 lat; potwierdzone rozpoznanie RZS we wczesnym stadium choroby (1-3 lata po rozpoznaniu, n=20); w ustalonym stadium choroby (5-8 lat od rozpoznania, n=30) oraz w późnym stadium choroby (>12 lat od rozpoznania, n=30).

Kryteria wykluczenia: wszelkie stany wykluczające obrazowanie MRI; np. klaustrofobia; rozrusznik serca itp., historia medyczna udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego; historia choroby neurologicznej; niezdolność do czytania i komunikowania się w języku szwedzkim, a tym samym do wyrażenia świadomej zgody i wypełnienia kwestionariuszy badawczych.

Pacjent zostanie następnie poddany czynnościom związanym z badaniem; badanie kliniczne przez reumatologa i terapeutę zajęciowego, pobranie krwi, pomiar wzrostu i masy ciała, obwodu pasa, pomiar ciśnienia krwi, kwestionariusze (patrz poniżej i załącznik), zwykłe obrazowanie radiologiczne rąk i MRI głowy.

1. * Badanie kliniczne:

   • Dokumentacja liczby bolesnych i opuchniętych stawów zgodnie z ustalonym protokołem 28-punktowej oceny aktywności choroby (DAS28) (patrz załącznik DAS28).
   • Dokumentacja liczby punktów tkliwych, tj. wrażliwych obszarów na ciele, które stają się bolesne po zastosowaniu ucisku zgodnie z ustalonym protokołem TP 18 (patrz załącznik TP18).
   • Dokumentacja ruchomości stawu ręki,
   • ból (VAS), siła chwytu,
   • Funkcjonalny stan ramię-ramię-ręka zgodnie z protokołem DASH (patrz załącznik Handstatus).
   • Kwestionariusze użyte w badaniu to:

   Kwestionariusz Oceny Zdrowia (HAQ), Kwestionariusz Fibromialgii (FIQ), Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS) (HADS), Krótka Ankieta Zdrowia (SF-36), IPAQ (Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej), Niepełnosprawność kwestionariusza Arm, Shoulder and Hand (DASH). Zbierane są również pytania dotyczące diagnozy i leczenia farmakologicznego pacjentów (w przypadku kobiet pytania dotyczące stanu hormonalnego) oraz nawyków tytoniowych.

   • Obrazowanie radiologiczne dłoni
   • Anatomiczny 3D MRI głowy zostanie wykonany przy użyciu standardowego protokołu skanowania 3D T1-zależnego z wokselami w przybliżeniu izotropowymi i rozdzielczością w przybliżeniu 1 mm^3 na woksel. Pole widzenia (FOV) obejmuje całą głowę i rozciąga się doogonowo, obejmując móżdżek i rdzeń. Zastosowana zostanie automatyczna segmentacja anatomiczna przy użyciu MAPER (propagacja wielu atlasów z ulepszoną rejestracją).
2. CZĘŚĆ INTERWENCYJNA

Cel: Zbadanie wpływu inhibitorów TNF-α/inhibitorów JAK oraz regularnego treningu fizycznego rąk na zmiany wewnątrzczaszkowe związane z RZS. Na podstawie informacji uzyskanych w przekrojowej i pilotażowej części poprzednich badań badacze (Erlandsson 2016; Andersson 2018) chcą zbadać, czy leczenie przeciwzapalne ukierunkowane na TNF-α lub JAK OR trening fizyczny rąk ma pozytywny wpływ na objawy neuropsychiatryczne i zmiany morfologiczne w mózgu spowodowane RZS.

Aby to zbadać, zostanie zastosowane prospektywne otwarte badanie z dwiema grupami po 66 pacjentów w każdej grupie.

Pacjenci zostaną przydzieleni do:

Grupa A. Leczenie farmakologiczne inhibitorem TNF-α lub inhibitorem JAK

Grupa B. Fizyczny trening ręki 10 min 2 razy dziennie podczas stabilnego leczenia inhibitorem TNF-α lub inhibitorem JAK

Kryteria włączenia: pacjenci w wieku 45-75 lat; potwierdzone i ustalone RZS. Wcześniej nieleczony inhibitorami TNF-α lub JAK, aby kwalifikować się do grupy A i być na stabilnym leczeniu inhibitorami TNF-α lub inhibitorami JAK przez ostatnie 3 miesiące, aby kwalifikować się do grupy B.

Kryteria wykluczenia: inne poważne stany wykluczające obrazowanie MRI, klaustrofobia; historia medyczna udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego; historia choroby neurologicznej; niezdolność do czytania i komunikowania się w języku szwedzkim, a tym samym do wyrażenia świadomej zgody i wypełnienia kwestionariuszy badawczych.

Grupa A obejmie pacjentów z RZS zgłaszających się do poradni szpitala uniwersyteckiego Sahlgrenska w celu rozpoczęcia leczenia inhibitorami TNF-α lub JAK po raz pierwszy. Zarówno inhibitory TNF-α, jak i inhibitory JAK są dobrze tolerowanymi, skutecznymi lekami przeciwreumatycznymi podawanymi chorym na RZS z chorobą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi leczenia farmakologicznego RZS (www.svenskreumatologi.se/srfs-riktlinjer/#) .

W grupie B uwzględnieni zostaną pacjenci z RZS, którzy już otrzymują stabilne leczenie inhibitorami TNF-α lub JAK od 3 miesięcy. Pacjenci ci zostaną poinstruowani, aby przez cały okres badania 6 miesięcy dwa razy dziennie przez 10 min.

Pacjenci spełniający kryteria włączenia są informowani o badaniu przez swojego odpowiedzialnego reumatologa. Przed podejściem do pacjenta lekarz upewni się, że spełnia on kryteria badania oraz jest podatny i otwarty na informacje o badaniu klinicznym. Decyzja o rozpoczęciu leczenia inhibitorami TNF-α lub JAK zostanie podjęta przez reumatologa na podstawie intencji leczenia, całkowicie poza zakresem tego badania. Nie będziemy w żaden sposób wpływać na tę decyzję, ale po prostu rekrutować pacjentów spośród tych, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorami TNF-α lub JAK. Po otrzymaniu przez pacjenta informacji o badaniu, zarówno ustnych, jak i tekstowych, oraz po daniu mu czasu na zastanowienie się i zadawanie pytań, jest on proszony o udział i podpisanie świadomej zgody. Po podpisaniu zgody zarówno przez pacjenta, jak i personel, pacjent otrzymuje kopię.

Pacjent zostanie następnie poddany czynnościom związanym z badaniem; badanie kliniczne przez reumatologa i terapeutę zajęciowego, pobranie krwi, pomiar wzrostu, masy ciała, obwodu pasa i ciśnienia krwi, wypełnienie kwestionariuszy badawczych (patrz poniżej i załącznik), zwykłe obrazowanie radiologiczne rąk i MRI głowy. Informacje dotyczące czasu trwania RZS, aktywności klinicznej i leków zostaną pobrane z dokumentacji medycznej.

1. Badanie kliniczne:

   • Dokumentacja liczby bolesnych i opuchniętych stawów zgodnie z ustalonym protokołem 28-punktowej oceny aktywności choroby (DAS28) (patrz załącznik DAS28).
   • Dokumentacja liczby punktów wrażliwych, tj. wrażliwych miejsc na ciele, które stają się bolesne po zastosowaniu ucisku zgodnie z ustalonym protokołem TP 18 (patrz załącznik TP18).
   • Dokumentacja ruchomości stawu ręki,
   • ból (VAS),
   • Siła uścisku,
   • Stan funkcjonalny barku, ramienia i dłoni według DASH (patrz załącznik Stan dłoni).
2. Anatomiczny 3D MRI głowy zostanie wykonany przy użyciu standardowego protokołu skanowania 3D T1-zależnego z wokselami w przybliżeniu izotropowymi i rozdzielczością w przybliżeniu 1 mm^3 na woksel. Pole widzenia (FOV) obejmuje całą głowę i rozciąga się doogonowo, obejmując móżdżek i rdzeń.
3. Obrazowanie radiologiczne dłoni
4. Uczestnicy badania z obu grup będą codziennie pisać dzienniczek bólu, aby rejestrować ból (za pomocą wizualnej skali analogowej) (załącznik).

Dla wszystkich pacjentów uczestniczących w części interwencyjnej badania, zarówno z grupy A, jak i B, będą zarezerwowane wizyty kontrolne po 3 i 6 miesiącach od pierwszej wizyty. Podczas tych wizyt spotkają się z terapeutą zajęciowym w celu oceny funkcji ręki, zostawią krew, wypełnią kwestionariusze badawcze i przekażą wypełniony dzienniczek bólu. Na 6 miesięcznej wizycie wykonane zostanie również anatomiczne 3D MRI głowy.