Effekt af antiinflammatorisk behandling versus håndtræning på neuropsykiatrisk komorbiditet hos RA-patienter (NeuMRA)

Baseret på oplysningerne fra tidligere undersøgelser ønsker efterforskerne at undersøge, om;

A. anti-inflammatorisk behandling, der retter sig mod TNF-α eller JAK signalering eller

B. fysisk træning af hænder

har en positiv indvirkning på neuropsykiatriske symptomer og morfologiske ændringer i hjernen forårsaget af RA.

For at undersøge dette vil efterforskerne anvende et prospektivt åbent studiedesign med to dele, en observationsdel (1) og en interventionsdel (2). Patienterne vil blive tildelt enten:

1. OBSERVATIONSDEL

Formål: Kortlægning af hjernemorfologi i forhold til funktionsnedsættelse, inflammation og neuropsykiatriske symptomer hos patienter med RA af forskellig sygdomsvarighed.

For at studere dette vil 80 RA-patienter blive rekrutteret fra ambulatoriet på Sahlgrenska universitetshospital til en observationel prospektiv undersøgelse.

RA-patienter vil blive identificeret via diagnoseregistret i Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Inklusionskriterier: patienter i alderen 45-75 år; bekræftet RA-diagnose, i det tidlige stadie af sygdommen (1-3 år efter diagnosen, n=20); i det etablerede stadium af sygdommen (5-8 år efter diagnosen, n=30) og i det sene stadium af sygdommen (>12 år efter diagnosen, n=30).

Eksklusionskriterier: enhver tilstand, der udelukker MRI-billeddannelse; f.eks. klaustrofobi; pacemaker osv., sygehistorie med iskæmisk slagtilfælde eller hjerneblødning; sygehistorie med neurologisk sygdom; manglende evne til at læse og kommunikere på svensk, og dermed være i stand til at give informeret samtykke og udfylde undersøgelsesspørgeskemaer.

Patienten vil derefter gennemgå de undersøgelsesrelaterede aktiviteter; klinisk undersøgelse ved reumatolog og ergoterapeut, blodprøvetagning, højde og vægt, taljeomkreds, blodtryksmåling, spørgeskemaer (se nedenfor og vedhæftet fil), almindelig røntgenundersøgelse af hænder og MR af hovedet.

1. * Klinisk undersøgelse:

   • Dokumentation af antal ømme og hævede led i henhold til den etablerede Disease Activity Score 28-protokol (DAS28) (se bilag DAS28).
   • Dokumentation af antal Tender Points dvs. følsomme områder på kroppen, der bliver smertefulde ved tryk i henhold til den etablerede TP 18 protokol (se vedhæftet fil TP18).
   • Dokumentation af håndledsmobilitet,
   • smerte (VAS), grebsstyrke,
   • Funktionel arm-skulder-hånd status i henhold til DASH protokol (se vedhæftet håndstatus).
   • Spørgeskemaer brugt i undersøgelsen er:

   Health Assessment Questionarie (HAQ), Fibromyalgi Questionaire (FIQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (HADS), Short Form Health Survey (SF-36), IPAQ (International Physical Activity Questionnaire), Handicap af Arm, Shoulder and Hand (DASH) spørgeskemaet. Spørgsmål om patienternes diagnose og farmakologiske behandling (og for kvinder spørgsmål om hormonstatus) og tobaksvaner indsamles også.

   • Radiologisk billeddannelse af hænder
   • Anatomisk 3D MRI af hovedet vil blive udført ved hjælp af en standardprotokol for T1-vægtet 3D-scanning med ca. isotrope voxels og en opløsning på ca. 1 mm^3 pr. voxel. Synsfeltet (FOV) vil omfatte hovedet fuldt ud og strække sig kaudalt til at omfatte lillehjernen og medulla. Automatisk anatomisk segmentering ved hjælp af MAPER (multi-atlas-udbredelse med forbedret registrering) vil blive anvendt.
2. INTERVENTIONSDEL

Formål: At undersøge effekten af ​​TNF-α-hæmmere/JAK-hæmmere og regelmæssig fysisk træning af hænder på RA-relaterede intrakranielle forandringer. Baseret på informationen opnået i tværsnits- og i pilotdelen af ​​efterforskernes tidligere undersøgelser (Erlandsson 2016; Andersson 2018), ønsker de at undersøge, om antiinflammatorisk behandling, der er rettet mod TNF-α eller JAK OR fysisk træning af hænder, har en positiv indvirkning på neuropsykiatriske symptomer og morfologiske ændringer i hjernen forårsaget af RA.

For at undersøge dette vil et prospektivt åbent studie med to grupper med 66 patienter i hver gruppe blive ansat.

Patienterne vil blive tildelt enten:

Gruppe A. Farmakologisk behandling med TNF-α-hæmmer eller JAK-hæmmer

Gruppe B. Fysisk håndtræning 10 min 2 gange dagligt under stabil behandling med TNF-α-hæmmer eller JAK-hæmmer

Inklusionskriterier: patienter i alderen 45-75 år; bekræftet og etableret RA. Naiv til behandling med TNF-α-hæmmere eller JAK-hæmmere for at være berettiget til gruppe A og for at være i en stabil behandling af TNF-α-hæmmere eller JAK-hæmmere i de sidste 3 måneder for at være berettiget til gruppe B.

Eksklusionskriterier: andre alvorlige tilstande, der udelukker MRI-billeddannelse, klaustrofobi; sygehistorie med iskæmisk slagtilfælde eller hjerneblødning; sygehistorie med neurologisk sygdom; manglende evne til at læse og kommunikere på svensk, og dermed være i stand til at give informeret samtykke og udfylde undersøgelsesspørgeskemaer.

For gruppe A vil RA-patienter, der går i ambulatoriet på Sahlgrenska universitetshospital, der skal starte behandling med TNF-α-hæmmere eller JAK-hæmmere for første gang, inkluderes. Både TNF-α-hæmmere og JAK-hæmmere er veltolererede, effektive anti-rheumatiske lægemidler indgivet til RA-patienter med moderat til svær sygdom i overensstemmelse med de gældende anbefalinger for farmakologisk behandling af RA (www.svenskreumatologi.se/srfs-riktlinjer/#) .

For gruppe B vil RA-patienter, som allerede modtager stabil behandling med TNF-α eller JAK-hæmmere siden 3 måneder, blive inkluderet. Disse patienter vil blive instrueret i at udføre håndøvelser designet af en ergoterapeut i 10 minutter to gange dagligt i hele undersøgelsesperioden på 6 måneder (træningsprogram vedhæftet).

Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, informeres om undersøgelsen af ​​deres ansvarlige reumatolog. Inden han/hun henvender sig til patienten, vil lægen have sikret sig, at han/hun opfylder undersøgelseskriterierne, og at han/hun er modtagelig og åben for information om en klinisk undersøgelse. Beslutningen om at starte behandling med TNF-α eller JAK-hæmmere vil blive truffet af en reumatolog på intention-to-treat-basis, helt uden for denne undersøgelses rammer. Vi vil på ingen måde påvirke denne beslutning, men blot rekruttere patienter fra dem, der starter med TNF-α eller JAK-hæmmere. Når patienten har modtaget information om undersøgelsen, både mundtligt og i tekst, og har fået tid til at tænke og stille spørgsmål, bliver de bedt om at deltage og i givet fald underskrive det informerede samtykke. Efter at samtykke er underskrevet af både patient og personale, gives en kopi til patienten.

Patienten vil derefter gennemgå de undersøgelsesrelaterede aktiviteter; klinisk undersøgelse ved reumatolog og ergoterapeut, blodprøvetagning, højde, vægt, taljeomkreds og blodtryksmåling, udfyldelse af undersøgelsesspørgeskemaer (se nedenfor og vedhæftet fil), almindelig røntgenundersøgelse af hænder og MR af hovedet. Oplysninger om RA-varighed, klinisk aktivitet og medicin vil blive hentet fra journaler.

1. Klinisk undersøgelse:

   • Dokumentation af antal ømme og hævede led i henhold til den etablerede Disease Activity Score 28-protokol (DAS28) (se bilag DAS28).
   • Dokumentation af antal Tender Points, dvs. følsomme områder på kroppen, der bliver smertefulde ved tryk i henhold til den etablerede TP 18 protokol (se bilag TP18).
   • Dokumentation af håndledsmobilitet,
   • smerte (VAS),
   • Gribestyrke,
   • Funktionel status i skulder, arm og hånd iht. DASH (se vedhæftet Håndstatus).
2. Anatomisk 3D MRI af hovedet vil blive udført ved hjælp af en standardprotokol for T1-vægtet 3D-scanning med ca. isotrope voxels og en opløsning på ca. 1 mm^3 pr. voxel. Synsfeltet (FOV) vil omfatte hovedet fuldt ud og strække sig kaudalt til at omfatte lillehjernen og medulla.
3. Radiologisk billeddannelse af hænder
4. Undersøgelsesdeltagerne fra begge grupper vil skrive en smertedagbog for at registrere smerte (ved visuel analog skala) på daglig basis (vedhæftet).

For alle patienter, der deltager i den interventionelle del af undersøgelsen, både gruppe A og B, vil der blive booket opfølgende besøg 3 og 6 måneder efter første besøg. Ved disse besøg vil de mødes med ergoterapeut for vurdering af håndens funktion, efterlade blod, udfylde undersøgelsesspørgeskemaer og aflevere deres udfyldte smertedagbog. Ved 6 måneders besøget vil der også blive udført en anatomisk 3D MR af hovedet.