Efecto del tratamiento antiinflamatorio frente al entrenamiento manual sobre la comorbilidad neuropsiquiátrica en pacientes con AR (NeuMRA)

Con base en la información obtenida en estudios previos, los investigadores quieren examinar si;

A. tratamiento antiinflamatorio que se dirige a la señalización de TNF-α o JAK o

B. entrenamiento físico de manos

tiene un impacto positivo en los síntomas neuropsiquiátricos y los cambios morfológicos en el cerebro causados ​​por la AR.

Para examinar esto, los investigadores emplearán un diseño de estudio prospectivo abierto con dos partes, una parte de observación (1) y una parte de intervención (2). Los pacientes serán asignados a:

1. PARTE DE OBSERVACIÓN

Objetivo: Mapear la morfología cerebral en relación con el deterioro funcional, la inflamación y los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con AR de diversa duración de la enfermedad.

Para estudiar esto, se reclutarán 80 pacientes con AR de la clínica ambulatoria del hospital universitario Sahlgrenska para un estudio prospectivo observacional.

Los pacientes con AR se identificarán a través del registro de diagnóstico dentro de Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Criterios de inclusión: pacientes de 45 a 75 años; diagnóstico confirmado de AR, en la etapa temprana de la enfermedad (1-3 años después del diagnóstico, n=20); en la etapa establecida de la enfermedad (5-8 años después del diagnóstico, n=30) y en la etapa tardía de la enfermedad (>12 años después del diagnóstico, n=30).

Criterios de exclusión: cualquier condición que impida la obtención de imágenes por resonancia magnética; por ejemplo, claustrofobia; marcapasos, etc., historial médico de accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia cerebral; historial médico de enfermedad neurológica; incapacidad para leer y comunicarse en sueco, por lo tanto, poder dar su consentimiento informado y completar los cuestionarios del estudio.

El paciente luego se someterá a las actividades relacionadas con el estudio; examen clínico por reumatólogo y terapeuta ocupacional, toma de muestras de sangre, altura y peso, circunferencia de la cintura, medición de la presión arterial, cuestionarios (ver más abajo y anexo), imagen radiológica simple de manos y resonancia magnética de la cabeza.

1. * Exámen clinico:

   • Documentación del número de articulaciones sensibles e inflamadas de acuerdo con el protocolo establecido de la Puntuación de actividad de la enfermedad 28 (DAS28) (consulte el archivo adjunto DAS28).
   • Documentación del número de Tender Points, es decir, áreas sensibles del cuerpo que se vuelven dolorosas cuando se aplica presión de acuerdo con el protocolo TP 18 establecido (consulte el anexo TP18).
   • Documentación de la movilidad de la articulación de la mano,
   • dolor (EVA), fuerza de prensión,
   • Estado funcional brazo-hombro-mano según protocolo DASH (ver adjunto Handstatus).
   • Los cuestionarios utilizados en el estudio son:

   el Health Assessment Questionarie (HAQ), el Fibromyalgia Questionaire (FIQ), la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (HADS), la Short Form Health Survey (SF-36), el IPAQ (International Physical Activity Questionnaire), el Disabilities del cuestionario Brazo, Hombro y Mano (DASH). También se recogen preguntas sobre el diagnóstico y tratamiento farmacológico de las pacientes (y para las mujeres preguntas sobre el estado hormonal) y el hábito tabáquico.

   • Imágenes radiológicas de manos.
   • Se realizará una resonancia magnética 3D anatómica de la cabeza utilizando un protocolo estándar de escaneo 3D ponderado en T1 con vóxeles aproximadamente isotrópicos y una resolución de aproximadamente 1 mm^3 por vóxel. El campo de visión (FOV) incluirá la cabeza en su totalidad y se extenderá caudalmente para incluir el cerebelo y el bulbo raquídeo. Se aplicará la segmentación anatómica automática mediante MAPER (propagación multiatlas con registro mejorado).
2. PARTE DE INTERVENCIÓN

Objetivo: Estudiar el efecto de los inhibidores de TNF-α/JAK y el entrenamiento físico regular de las manos sobre los cambios intracraneales relacionados con la AR. Con base en la información obtenida en la sección transversal y en la parte piloto de los estudios previos de los investigadores (Erlandsson 2016; Andersson 2018), quieren investigar si el tratamiento antiinflamatorio dirigido al TNF-α o JAK O el entrenamiento físico de las manos tiene un impacto positivo en los síntomas neuropsiquiátricos y cambios morfológicos en el cerebro causados ​​por la AR.

Para examinar esto, se empleará un estudio prospectivo abierto con dos grupos con 66 pacientes en cada grupo.

Los pacientes serán asignados a:

Grupo A. Tratamiento farmacológico con inhibidor de TNF-α o inhibidor de JAK

Grupo B. Entrenamiento físico manual 10 min dos veces al día durante el tratamiento estable con inhibidor de TNF-α o inhibidor de JAK

Criterios de inclusión: pacientes de 45 a 75 años; AR confirmada y establecida. Naïve al tratamiento con inhibidores de TNF-α o inhibidores de JAK para ser elegible para el Grupo A y estar en un tratamiento estable con inhibidores de TNF-α o inhibidores de JAK durante los últimos 3 meses para ser elegible para el Grupo B.

Criterios de exclusión: otras afecciones graves que impidan la obtención de imágenes por resonancia magnética, claustrofobia; antecedentes médicos de accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia cerebral; historial médico de enfermedad neurológica; incapacidad para leer y comunicarse en sueco, por lo tanto, poder dar su consentimiento informado y completar los cuestionarios del estudio.

Para el Grupo A, se incluirán los pacientes con AR que asisten a la consulta externa del hospital universitario Sahlgrenska que van a comenzar el tratamiento con inhibidores de TNF-α o inhibidores de JAK por primera vez. Tanto los inhibidores de TNF-α como los inhibidores de JAK son fármacos antirreumáticos eficaces y bien tolerados que se administran a pacientes con AR con enfermedad de moderada a grave de acuerdo con las recomendaciones actuales para el tratamiento farmacológico de la AR (www.svenskreumatologi.se/srfs-riktlinjer/#) .

Para el Grupo B se incluirán pacientes con AR que ya reciben tratamiento estable con inhibidores de TNF-α o JAK desde hace 3 meses. A estos pacientes se les indicará que realicen ejercicios manuales diseñados por un terapeuta ocupacional durante 10 min dos veces al día durante todo el período de estudio de 6 meses (programa de entrenamiento adjunto).

Los pacientes que cumplen los criterios de inclusión son informados del estudio por su reumatólogo responsable. Antes de acercarse al paciente, el médico se habrá asegurado de que cumple con los criterios del estudio y que es susceptible y abierto a recibir información sobre un estudio clínico. La decisión de iniciar el tratamiento con inhibidores de TNF-α o JAK la tomará un reumatólogo sobre la base de la intención de tratar, completamente fuera del alcance de este estudio. No afectaremos de ninguna manera esta decisión, sino que simplemente reclutaremos pacientes de aquellos que están comenzando con inhibidores de TNF-α o JAK. Una vez que el paciente ha recibido información sobre el estudio, tanto de forma oral como en texto, y se le ha dado tiempo para pensar y hacer preguntas, se le pide que participe y, de ser así, firme el consentimiento informado. Después de que tanto el paciente como el personal firman el consentimiento, se entrega una copia al paciente.

El paciente luego se someterá a las actividades relacionadas con el estudio; examen clínico por reumatólogo y terapeuta ocupacional, toma de muestras de sangre, medición de la altura, el peso, la circunferencia de la cintura y la presión arterial, cumplimentación de los cuestionarios del estudio (ver más abajo y el anexo), imágenes radiológicas simples de manos y resonancia magnética de la cabeza. La información sobre la duración de la AR, la actividad clínica y la medicación se obtendrá de los registros médicos.

1. Exámen clinico:

   • Documentación del número de articulaciones sensibles e inflamadas de acuerdo con el protocolo establecido de la Puntuación de actividad de la enfermedad 28 (DAS28) (consulte el archivo adjunto DAS28).
   • Documentación del número de Tender Points, es decir, áreas sensibles del cuerpo que se vuelven dolorosas cuando se aplica presión de acuerdo con el protocolo TP 18 establecido (ver anexo TP18).
   • Documentación de la movilidad de la articulación de la mano,
   • dolor (EVA),
   • La fuerza de prensión,
   • Estado funcional en hombro, brazo y mano según DASH (ver adjunto Handstatus).
2. Se realizará una resonancia magnética 3D anatómica de la cabeza utilizando un protocolo estándar de escaneo 3D ponderado en T1 con vóxeles aproximadamente isotrópicos y una resolución de aproximadamente 1 mm^3 por vóxel. El campo de visión (FOV) incluirá la cabeza en su totalidad y se extenderá caudalmente para incluir el cerebelo y el bulbo raquídeo.
3. Imágenes radiológicas de manos.
4. Los participantes del estudio de ambos grupos escribirán un diario del dolor para registrar el dolor (mediante una escala analógica visual) diariamente (adjunto).

Para todos los pacientes que participen en la parte intervencionista del estudio, tanto del grupo A como del B, se programarán visitas de seguimiento 3 y 6 meses después de la primera visita. En estas visitas, se reunirán con un terapeuta ocupacional para evaluar la función de la mano, dejar sangre, completar los cuestionarios del estudio y entregar su diario de dolor completo. En la visita de los 6 meses también se realizará una resonancia magnética 3D anatómica de la cabeza.