Efeito do tratamento antiinflamatório versus treinamento manual na comorbidade neuropsiquiátrica em pacientes com AR (NeuMRA)

Com base nas informações obtidas em estudos anteriores, os investigadores desejam examinar se;

A. tratamento anti-inflamatório que tem como alvo a sinalização de TNF-α ou JAK ou

B. treinamento físico das mãos

tem um impacto positivo nos sintomas neuropsiquiátricos e nas alterações morfológicas no cérebro causadas pela AR.

Para examinar isso, os investigadores empregarão um projeto de estudo prospectivo aberto com duas partes, uma parte de observação (1) e uma parte de intervenção (2). Os pacientes serão designados para:

1. PARTE DE OBSERVAÇÃO

Objetivo: Mapear a morfologia cerebral em relação ao comprometimento funcional, inflamação e sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com AR de várias durações da doença.

Para estudar isso, 80 pacientes com AR serão recrutados no ambulatório do hospital universitário Sahlgrenska para um estudo observacional prospectivo.

Os pacientes com AR serão identificados por meio do registro de diagnóstico no Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Critérios de inclusão: pacientes com idade entre 45-75 anos; diagnóstico confirmado de AR, na fase inicial da doença (1-3 anos após o diagnóstico, n=20); na fase estabelecida da doença (5-8 anos após o diagnóstico, n=30) e na fase tardia da doença (>12 anos após o diagnóstico, n=30).

Critérios de exclusão: quaisquer condições que impeçam a imagem de ressonância magnética; por exemplo, claustrofobia; marca-passo etc, história médica de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorragia cerebral; histórico médico de doença neurológica; incapacidade de ler e se comunicar em sueco, portanto, ser capaz de dar consentimento informado e preencher questionários de estudo.

O paciente então passará pelas atividades relacionadas ao estudo; exame clínico por reumatologista e terapeuta ocupacional, coleta de sangue, altura e peso, circunferência da cintura, aferição da pressão arterial, questionários (ver abaixo e anexo), imagem radiológica simples das mãos e ressonância magnética da cabeça.

1. * Exame clínico:

   • Documentação do número de articulações doloridas e inchadas de acordo com o protocolo 28 da pontuação de atividade da doença (DAS28) estabelecido (consulte o anexo DAS28).
   • Documentação do número de Tender Points, ou seja, áreas sensíveis do corpo que ficam doloridas quando a pressão é aplicada de acordo com o protocolo TP 18 estabelecido (consulte o anexo TP18).
   • Documentação da mobilidade articular da mão,
   • dor (EVA), força de preensão,
   • Status funcional braço-ombro-mão de acordo com o protocolo DASH (ver anexo Handstatus).
   • Os questionários usados ​​no estudo são:

   o Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ), o Questionário de Fibromialgia (FIQ), a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) (HADS), o Short Form Health Survey (SF-36), o IPAQ (International Physical Activity Questionnaire), o Disabilities do questionário Arm, Shoulder and Hand (DASH). Também são coletadas perguntas sobre o diagnóstico e tratamento farmacológico dos pacientes (e para as mulheres sobre status hormonal) e hábitos tabágicos.

   • Imagens radiológicas das mãos
   • A ressonância magnética 3D anatômica da cabeça será realizada usando um protocolo padrão de varredura 3D ponderada em T1 com voxels aproximadamente isotrópicos e uma resolução de aproximadamente 1 mm^3 por voxel. O campo de visão (FOV) incluirá a cabeça por completo e se estenderá caudalmente para incluir o cerebelo e a medula. A segmentação anatômica automática usando MAPER (propagação multi-atlas com registro aprimorado) será aplicada.
2. PARTE DE INTERVENÇÃO

Objetivo: Estudar o efeito dos inibidores de TNF-α/JAK e do treinamento físico regular das mãos nas alterações intracranianas relacionadas à AR. Com base nas informações obtidas na parte transversal e na parte piloto dos estudos anteriores dos investigadores (Erlandsson 2016; Andersson 2018), eles desejam investigar se o tratamento anti-inflamatório direcionado ao TNF-α ou JAK OU treinamento físico das mãos tem um impacto positivo nos sintomas neuropsiquiátricos e alterações morfológicas no cérebro causadas pela AR.

Para examinar isso, um estudo prospectivo aberto com dois grupos com 66 pacientes em cada grupo será empregado.

Os pacientes serão designados para:

Grupo A. Tratamento farmacológico com inibidor de TNF-α ou inibidor de JAK

Grupo B. Treinamento físico da mão 10 min duas vezes ao dia durante o tratamento estável com inibidor de TNF-α ou inibidor de JAK

Critérios de inclusão: pacientes com idade entre 45-75 anos; RA confirmada e estabelecida. Naïve ao tratamento com inibidores de TNF-α ou inibidores de JAK para ser elegível para o Grupo A e estar em tratamento estável com inibidores de TNF-α ou inibidores de JAK nos últimos 3 meses para ser elegível para o Grupo B.

Critérios de exclusão: outras condições graves que impedem imagens de ressonância magnética, claustrofobia; histórico médico de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorragia cerebral; histórico médico de doença neurológica; incapacidade de ler e se comunicar em sueco, portanto, ser capaz de dar consentimento informado e preencher questionários de estudo.

Para o Grupo A, serão incluídos os pacientes com AR atendidos no ambulatório do hospital universitário Sahlgrenska para iniciar o tratamento com inibidores de TNF-α ou inibidores de JAK pela primeira vez. Tanto os inibidores de TNF-α quanto os inibidores de JAK são drogas antirreumáticas eficientes e bem toleradas, administradas a pacientes com AR com doença moderada a grave, de acordo com as recomendações atuais para o tratamento farmacológico da AR (www.svenskreumatologi.se/srfs-riktlinjer/#) .

Para o Grupo B, serão incluídos pacientes com AR que já recebem tratamento estável com TNF-α ou inibidores de JAK há 3 meses. Esses pacientes serão instruídos a realizar exercícios de mão projetados por um terapeuta ocupacional por 10 minutos duas vezes ao dia durante todo o período de estudo de 6 meses (programa de treinamento em anexo).

Os pacientes que preenchem os critérios de inclusão são informados sobre o estudo pelo reumatologista responsável. Antes de abordar o paciente, o médico deverá certificar-se de que ele preenche os critérios do estudo e que ele é suscetível e aberto a informações sobre um estudo clínico. A decisão de iniciar o tratamento com TNF-α ou inibidores de JAK será feita por um reumatologista com base na intenção de tratar, completamente fora do escopo deste estudo. Não afetaremos de forma alguma esta decisão, mas simplesmente recrutaremos pacientes daqueles que estão iniciando TNF-α ou inibidores de JAK. Uma vez que o paciente tenha recebido informações sobre o estudo, tanto oralmente quanto em texto, e tenha tido tempo para pensar e fazer perguntas, ele é convidado a participar e, se assim for, assinar o consentimento informado. Após o consentimento ser assinado pelo paciente e pela equipe, uma cópia é entregue ao paciente.

O paciente então passará pelas atividades relacionadas ao estudo; exame clínico por reumatologista e terapeuta ocupacional, coleta de sangue, altura, peso, circunferência da cintura e medição da pressão arterial, preenchimento dos questionários do estudo (veja abaixo e anexo), imagem radiológica simples das mãos e ressonância magnética da cabeça. Informações sobre a duração da AR, atividade clínica e medicação serão recuperadas dos prontuários médicos.

1. Exame clínico:

   • Documentação do número de articulações doloridas e inchadas de acordo com o protocolo 28 da pontuação de atividade da doença (DAS28) estabelecido (consulte o anexo DAS28).
   • Documentação do número de Tender Points, ou seja, áreas sensíveis do corpo que ficam doloridas quando a pressão é aplicada de acordo com o protocolo TP 18 estabelecido (consulte o anexo TP18).
   • Documentação da mobilidade articular da mão,
   • dor (EVA),
   • força de preensão,
   • Estado funcional no ombro, braço e mão de acordo com o DASH (ver anexo Handstatus).
2. A ressonância magnética 3D anatômica da cabeça será realizada usando um protocolo padrão de varredura 3D ponderada em T1 com voxels aproximadamente isotrópicos e uma resolução de aproximadamente 1 mm^3 por voxel. O campo de visão (FOV) incluirá a cabeça por completo e se estenderá caudalmente para incluir o cerebelo e a medula.
3. Imagens radiológicas das mãos
4. Os participantes do estudo de ambos os grupos escreverão um diário de dor para registrar a dor (pela escala visual analógica) diariamente (anexo).

Para todos os pacientes que participam da parte intervencionista do estudo, tanto do grupo A quanto do grupo B, serão agendadas consultas de acompanhamento 3 e 6 meses após a primeira visita. Nessas visitas, eles se encontrarão com o terapeuta ocupacional para avaliar a função da mão, deixar sangue, preencher questionários de estudo e entregar seu diário de dor preenchido. Na visita de 6 meses, uma ressonância magnética 3D anatômica da cabeça também será realizada.