Vliv protizánětlivé léčby versus trénink ruky na neuropsychiatrickou komorbiditu u pacientů s RA (NeuMRA)

Na základě informací získaných v předchozích studiích chtějí vyšetřovatelé prozkoumat, zda;

A. protizánětlivá léčba, která se zaměřuje na signalizaci TNF-α nebo JAK nebo

B. fyzický trénink rukou

má pozitivní vliv na neuropsychiatrické symptomy a morfologické změny v mozku způsobené RA.

K prozkoumání této skutečnosti výzkumníci použijí návrh prospektivní otevřené studie se dvěma částmi, jednou pozorovací částí (1) a jednou intervenční částí (2). Pacienti budou přiděleni buď:

1. POZOROVACÍ ČÁST

Cíl: Zmapování morfologie mozku ve vztahu k funkčnímu postižení, zánětu a neuropsychiatrickým symptomům u pacientů s RA různého trvání onemocnění.

K prostudování této studie bude 80 pacientů s RA přijato z ambulance univerzitní nemocnice Sahlgrenska pro observační prospektivní studii.

Pacienti s RA budou identifikováni prostřednictvím registru diagnóz v rámci Reumatologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Kritéria pro zařazení: pacienti ve věku 45-75 let; potvrzená diagnóza RA, v časném stadiu onemocnění (1-3 roky po diagnóze, n=20); ve stanoveném stadiu onemocnění (5-8 let po diagnóze, n=30) a v pozdním stadiu onemocnění (>12 let po diagnóze, n=30).

Kritéria vyloučení: jakékoli podmínky vylučující zobrazení MRI; např. klaustrofobie; kardiostimulátor atd., anamnéza ischemické cévní mozkové příhody nebo mozkového krvácení; anamnéza neurologického onemocnění; neschopnost číst a komunikovat ve švédštině, tudíž být schopen dát informovaný souhlas a vyplnit studijní dotazníky.

Pacient poté podstoupí činnosti související se studií; klinické vyšetření revmatologem a ergoterapeutem, odběr krve, výška a váha, obvod pasu, měření krevního tlaku, dotazníky (viz níže a příloha), prosté radiologické zobrazení rukou a MRI hlavy.

1. * Klinické vyšetření:

   • Dokumentace počtu citlivých a oteklých kloubů podle zavedeného protokolu Disease Activity Score 28 (DAS28) (viz příloha DAS28).
   • Dokumentace počtu Tender Points, tj. citlivých míst na těle, která jsou bolestivá při působení tlaku podle stanoveného protokolu TP 18 (viz příloha TP18).
   • Dokumentace pohyblivosti kloubu ruky,
   • bolest (VAS), síla úchopu,
   • Funkční stav paže-rameno-ruka podle protokolu DASH (viz příloha Stav rukou).
   • Dotazníky použité ve studii jsou:

   dotazník pro hodnocení zdraví (HAQ), dotazník pro fibromyalgii (FIQ), škála nemocniční úzkosti a deprese (HADS) (HADS), krátký dotazník zdravotního stavu (SF-36), IPAQ (mezinárodní dotazník fyzické aktivity), zdravotní postižení dotazníku paže, rameno a ruka (DASH). Dále jsou shromažďovány dotazy na diagnózu a farmakologickou léčbu pacientů (a u žen otázky na hormonální stav) a tabákové návyky.

   • Radiologické zobrazování rukou
   • Anatomická 3D MRI hlavy bude provedena pomocí standardního protokolu T1-váženého 3D skenu s přibližně izotropními voxely a rozlišením přibližně 1 mm^3 na voxel. Zorné pole (FOV) zahrne hlavu celou a rozšíří se kaudálně tak, aby zahrnovalo mozeček a dřeň. Bude aplikována automatická anatomická segmentace pomocí MAPER (multi-atlas propagace se zvýšenou registrací).
2. ZÁSAHOVÁ ČÁST

Cíl: Studium vlivu TNF-α inhibitorů/JAK inhibitorů a pravidelného fyzického tréninku rukou na intrakraniální změny související s RA. Na základě informací získaných v průřezových a v pilotní části předchozích studií řešitelů (Erlandsson 2016; Andersson 2018) chtějí zjistit, zda má protizánětlivá léčba zaměřená na TNF-α nebo JAK NEBO fyzický trénink rukou pozitivní vliv na neuropsychiatrické symptomy a morfologické změny v mozku způsobené RA.

K prozkoumání tohoto bude použita prospektivní otevřená studie se dvěma skupinami se 66 pacienty v každé skupině.

Pacienti budou přiděleni buď:

Skupina A. Farmakologická léčba inhibitorem TNF-a nebo inhibitorem JAK

Skupina B. Fyzický trénink rukou 10 minut dvakrát denně při stabilní léčbě inhibitorem TNF-α nebo inhibitorem JAK

Kritéria pro zařazení: pacienti ve věku 45-75 let; potvrzena a založena RA. Naivní léčba inhibitory TNF-α nebo inhibitory JAK, aby byli způsobilí pro skupinu A a byli na stabilní léčbě inhibitory TNF-α nebo inhibitory JAK po dobu posledních 3 měsíců, aby byli způsobilí pro skupinu B.

Kritéria vyloučení: jiné závažné stavy vylučující zobrazení MRI, klaustrofobie; anamnéza ischemické cévní mozkové příhody nebo mozkového krvácení; anamnéza neurologického onemocnění; neschopnost číst a komunikovat ve švédštině, tudíž být schopen dát informovaný souhlas a vyplnit studijní dotazníky.

Do skupiny A budou zahrnuti pacienti s RA, kteří navštěvují ambulanci Fakultní nemocnice Sahlgrenska, která má zahájit léčbu inhibitory TNF-α nebo inhibitory JAK poprvé. Jak inhibitory TNF-α, tak inhibitory JAK jsou dobře tolerovaná účinná antirevmatika podávaná pacientům s RA se středně těžkým až těžkým onemocněním v souladu s aktuálními doporučeními pro farmakologickou léčbu RA (www.svenskreumatologi.se/srfs-riktlinjer/#) .

Pro skupinu B budou zahrnuti pacienti s RA, kteří již dostávají stabilní léčbu inhibitory TNF-α nebo JAK po dobu 3 měsíců. Tito pacienti budou instruováni, aby prováděli cvičení rukou navržené ergoterapeutem po dobu 10 minut dvakrát denně po celou dobu studie 6 měsíců (školicí program v příloze).

Pacienti splňující kritéria pro zařazení jsou o studii informováni jejich odpovědným revmatologem. Před kontaktem s pacientem se lékař ujistí, že splňuje kritéria studie a že je vnímavý a otevřený pro informace o klinické studii. Rozhodnutí o zahájení léčby inhibitory TNF-α nebo JAK učiní revmatolog na základě záměru léčit, zcela mimo rámec této studie. Toto rozhodnutí žádným způsobem neovlivníme, ale jednoduše získáme pacienty z těch, kteří začínají s inhibitory TNF-α nebo JAK. Jakmile pacient obdrží informace o studii, ústně i textově, a dostane čas na přemýšlení a kladení otázek, je požádán, aby se zúčastnil, a pokud ano, podepíše informovaný souhlas. Po podpisu souhlasu pacientem i personálem je pacientovi předána kopie.

Pacient poté podstoupí činnosti související se studií; klinické vyšetření revmatologem a ergoterapeutem, odběr krve, měření výšky, hmotnosti, obvodu pasu a krevního tlaku, vyplnění studijních dotazníků (viz níže a příloha), prosté radiologické zobrazení rukou a MRI hlavy. Informace týkající se trvání RA, klinické aktivity a medikace budou získány z lékařských záznamů.

1. Klinické vyšetření:

   • Dokumentace počtu citlivých a oteklých kloubů podle zavedeného protokolu Disease Activity Score 28 (DAS28) (viz příloha DAS28).
   • Dokumentace počtu Tender Points, tj. citlivých míst na těle, která jsou bolestivá při působení tlaku dle stanoveného protokolu TP 18 (viz příloha TP18).
   • Dokumentace pohyblivosti kloubu ruky,
   • bolest (VAS),
   • Síla úchopu,
   • Funkční stav v rameni, paži a ruce podle DASH (viz příloha Stav ruky).
2. Anatomická 3D MRI hlavy bude provedena pomocí standardního protokolu T1-váženého 3D skenu s přibližně izotropními voxely a rozlišením přibližně 1 mm^3 na voxel. Zorné pole (FOV) zahrne hlavu celou a rozšíří se kaudálně tak, aby zahrnovalo mozeček a dřeň.
3. Radiologické zobrazování rukou
4. Účastníci studie z obou skupin budou denně psát deník bolesti, aby zaznamenávali bolest (pomocí vizuální analogové škály) (v příloze).

U všech pacientů účastnících se intervenční části studie, jak skupiny A, tak B, budou rezervovány následné návštěvy 3 a 6 měsíců po první návštěvě. Na této návštěvě se setkají s ergoterapeutem za účelem posouzení funkce ruky, odejdou krev, vyplní studijní dotazníky a předají svůj vyplněný deník bolesti. Při 6měsíční návštěvě bude také provedeno anatomické 3D MRI hlavy.