Skuteczność i tolerancja liraglutydu w zmniejszaniu masy ciała u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 poddawanych hemodializie (LIRADIAL)

Cukrzyca jest drugą najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek we Francji (22% w rejestrze REIN z 2016 r.). W przypadku hemodializy częstość jej występowania jest wyższa i wynosi od 30 do 40%, w zależności od badania. Z cukrzycą typu 2 wiąże się duża liczba pacjentów z nadwagą (wskaźnik masy ciała lub BMI > 25 kg/m2), co może prowadzić do tymczasowego przeciwwskazania do przeszczepu nerki przez chirurga, a nawet definitywnego, gdy BMI przekroczy 30 kg/ m2. Rzeczywiście, powyżej tego progu pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko powikłań chirurgicznych (zakażenia ściany, uwolnienie szwów), hospitalizacji i potencjalnego niepowodzenia przeszczepu. Niedawne badanie oparte na Rejestrze Nerek wykazało, że pacjenci z BMI > 31 kg/m2 byli bardziej skłonni do pozostania na dializie niż do skorzystania z przeszczepu, podczas gdy na każdy spadek BMI o 1 kg/m2 przypada 9-11 % wzrost prawdopodobieństwa przeszczepienia. Leczenie otyłości u pacjentów dializowanych jest ważne dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, ale także dlatego, że zwiększa szanse dostępu do przeszczepów. Jednak obecne programy odchudzania są rozczarowujące. Zmiany zasad higieny i diety wkomponowane w specjalistyczny program monitoringu pozwalają na utratę masy ciała zaledwie od 2 do 8% w ciągu 24 miesięcy u połowy pacjentów. Chirurgia bariatryczna jest oczywiście bardziej skuteczną alternatywą, ale wiąże się z 10% ryzykiem powikłań pooperacyjnych.

Analogi peptydu podobnego do glukagonu 1 (aGLP1) to nowa klasa leków przeciwcukrzycowych, które zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy typu 2. W rzeczywistości łączą one skuteczność w kontroli glikemii, ale także w utracie wagi. W niektórych krajach stosuje się je u otyłych osób bez cukrzycy, przy niektórych cząsteczkach zmniejszając wagę nawet o 10 do 15%. Ponadto wykazały wpływ na zmniejszenie zdarzeń sercowo-naczyniowych u diabetyków, w tym z przewlekłą chorobą nerek CKD 3-4. AGPL1 są dobrze tolerowane z efektami ubocznymi głównie tropizmu trawiennego, takimi jak nudności lub wymioty. Wyjątkowo działania te mogą wystąpić od pierwszego wstrzyknięcia wymagającego trwałego przerwania leczenia. W 20% przypadków te działania niepożądane mogą pojawić się w pierwszych tygodniach. Stopniowo zanikają, samoistnie lub po leczeniu objawowym i umożliwiają miareczkowanie dawki leku.

AGLP1 jest obecnie przeciwwskazany u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, czyli gdy wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR) wynosi <15 ml/min (stadium 5-5D wg MRC), ponieważ ta specyficzna populacja została wykluczona z badań leków oryginalnych. Jednak aGLP1 to małe peptydy, które nie są eliminowane przez nerki. Ich eliminacja odbywa się poprzez ogólny katabolizm białek. Do chwili obecnej w 2 publikacjach oceniono profil bezpieczeństwa i skuteczność aGLP1, liraglutydu (Victoza®), u dializowanych pacjentów z cukrzycą. Badania te wykazały, że 24-godzinne stężenie liraglutydu w osoczu zwiększało się o 50% w dłuższej perspektywie. Profil bezpieczeństwa był akceptowalny z, zgodnie z oczekiwaniami, przewagą objawów żołądkowo-jelitowych w pierwszych tygodniach leczenia, takich jak nudności, wymioty. Autorzy sugerują dostosowanie dawek i dłuższy okres dostosowywania w celu ograniczenia skutków ubocznych. Jednak leczenie aGPL1 jest skuteczne przy lepszej kontroli glikemii i średniej utracie wagi 2,6 kg w okresie 3 miesięcy. Badania wykazują, że utrata masy ciała po zastosowaniu liraglutydu trwa dłużej niż 3 miesiące, z możliwością utraty od 4 do 8 kg po 6 miesiącach i po 12 miesiącach leczenia 12. Liraglutyd (Victoza®) jest analogiem GPL1, dla którego mamy wystarczająco długą obserwację (> 10 lat) na jego skuteczność oraz krótko- i długoterminowe skutki uboczne.

Głównym celem tego projektu, u pacjentów z cukrzycą typu 2 poddawanych dializie, jako tymczasowego przeciwwskazania do przeszczepu z powodu nadwagi, jest z jednej strony zbadanie wpływu liraglutydu na utratę masy ciała i kontrolę cukrzycy, a z drugiej strony ocenić jego tolerancję w tej populacji. Spodziewaną korzyścią jest możliwość ułatwienia rejestracji na liście oczekujących i dostępu do przeszczepu nerki tym pacjentom z nadwagą, bez konieczności uciekania się do bardziej inwazyjnych metod, takich jak chirurgia bariatryczna.