Wpływ menopauzy na rozwój niewydolności serca i uszkodzenia narządów nadciśnienia tętniczego

Wstęp:

Średni wiek menopauzy w polskiej populacji wynosi około 50 lat. Po ostatniej miesiączce w organizmie kobiety następuje szereg zmian hormonalnych: zmniejszają się estrogeny, androgeny jajnikowe (testosteron, androstendion) i nadnerczowe (DHEA, DHEAS), progesteron, hormon wzrostu i insulinopodobne czynniki wzrostu. Stężenie gonadotropin stopniowo wzrasta. Te zmiany hormonalne mogą skutkować pojawieniem się osteoporozy, zespołu klimakterycznego, depresji, zmian w strukturze skóry czy wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Udokumentowano, że ryzyko choroby niedokrwiennej serca znacznie wzrasta po rozpoczęciu menopauzy, co znajduje odzwierciedlenie w obniżeniu poziomu estrogenów. Hormony te odpowiadają za zmiany zarówno profilu lipidowego, jak i ściany naczyń, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powstawania blaszek miażdżycowych.

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wpływającym na chorobowość i śmiertelność z powodu chorób układu krążenia. Szacuje się, że jest to aż 34% dorosłych Polaków. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn, przy czym istotnie większy wzrost obserwuje się u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

Równie ważnym i narastającym problemem zdrowotnym i ekonomicznym w Polsce jest niewydolność serca. Szacuje się, że w naszym kraju z tą chorobą zmaga się nawet 700 000 pacjentów, a odsetek kobiet w tej grupie stale rośnie. To trzecia przyczyna śmierci kobiet w Polsce powodująca więcej zgonów niż nowotwory.

Wpływ menopauzy na występowanie niewydolności serca w grupie kobiet z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym pozostaje niejasny i jest przedmiotem ciągłych badań. Podobnie nadal brak jest przekonujących danych na temat zwiększonego ryzyka powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego w grupie kobiet po menopauzie.

Badania prowadzone w ramach niniejszej pracy uzupełnią dotychczasową wiedzę na temat wpływu menopauzy w populacji kobiet z nadciśnieniem tętniczym na ryzyko niewydolności serca i powikłań nadciśnienia narządowego. Dzięki zaobserwowanym zależnościom możliwe będzie wczesne rozpoczęcie właściwego postępowania diagnostycznego, dobór spersonalizowanego leczenia oraz opracowanie modelu opieki kardiologicznej nad kobietami w okresie okołomenopauzalnym, a tym samym poprawa jakości i wydłużenie ich życia.

Cel pracy: ocena wpływu menopauzy na wskaźniki wydolności mięśnia sercowego, parametry hemodynamiczne oraz skład ciała kobiet > 40. roku życia.

Cele szczegółowe:

• wpływ menopauzy na masę ciała badanych metodą bioimpedancji elektrycznej (BIA - BioelectricalImpedance Analysis)
• wpływ menopauzy na wczesne echokardiograficzne wskaźniki niewydolności serca i wydolność wysiłkową oceniane obiektywnie w badaniu spiroergometrycznym
• wpływ menopauzy na czynność śródbłonka i ciśnienie centralne oceniane aparatem sphygmocor (Atcor, Australia)
• wpływ menopauzy na stężenie biomarkerów: asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), NT-proBNP i neprylizyny
• wpływ menopauzy na grubość kompleksu intima-media

Metody:

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe (BMI, pomiar talii) oraz analiza dokumentacji medycznej
• Spoczynkowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram
• Echokardiografia przezklatkowa: badanie zostanie przeprowadzone na wszystkich pacjentach korzystających z urządzenia GE Vivid E95 zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Ocenione zostaną pomiary jam serca, objętości lewej komory i frakcji wyrzutowej lewej komory obliczone na podstawie dwupłaszczyznowej metody Simpsona. Masa lewej komory zostanie obliczona za pomocą wzoru Devereux. Przeprowadzona zostanie ocena lewego przedsionka z pomiarem objętości. Dodatkowo ocena pojemności minutowej serca, napływu mitralnego z oceną czasu rozkurczu izowolumetrycznego, szybkości fali szybkiego napełniania E, prędkości fali napływu związanej ze skurczem lewego przedsionka A, współczynnika E/A, zwolnienia fali szybkiego napełniania (E) napływ mitralny, napływ lewego przedsionka z oceną maksymalnej prędkości przepływu wstecznego w żyłach płucnych, prędkość mięśnia sercowego w badanej tkance technika dopplerowska z oceną prędkości pierścienia mitralnego we wczesnej fazie rozkurczu E' i późnej fazie rozkurczu A', skurczowe prędkość pierścienia mitralnego S', E'/A', stosunek E/E oraz pomiary regionalnego odkształcenia mięśnia sercowego, w tym globalne szczytowe wskaźniki deformacji wczesnego i późnego rozkurczu oraz echokardiograficzne wskaźniki sztywności naczyń.
• Stężenia biomarkerów: krew pobrana z żyły systemem próżniowym (motylkowym) zostanie pobrana 10 ml krwi w celu oznaczenia wybranych biomarkerów. Krew do oznaczenia stężenia biomarkerów zostanie pobrana po włączeniu do badania (surowica do oznaczeń będzie przechowywana w temp. -70°C, a oznaczenia będą wykonywane dedykowanymi immunoenzymatycznymi testami po pierwszym rozmrożeniu próbek, po pobraniu całej basen.
• Analiza składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej (BIA). Jest to metoda analizy tkanki tłuszczowej, mięśniowej i kostnej za pomocą energii elektrycznej. Poszczególne tkanki organizmu zawierają zróżnicowaną ilość wody, w związku z czym różnią się stopniem przewodnictwa elektrycznego. Podczas badania mierzy się ilość tkanki mięśniowej, tłuszczowej, trzewnej (brzusznej), całkowitą zawartość wody w organizmie, masę kostną, dzienne zapotrzebowanie energetyczne, wiek metaboliczny i oczywiście masę ciała. Metodyka: pacjent stoi na wadze zawierającej elektrody. Następnie wysyła do organizmu słabe impulsy prądowe (o natężeniu 0,8-1mA, które są praktycznie niezauważalne dla człowieka). Mierzy się impedancję lub opór tkanek ciała wobec prądu. Specjalny program komputerowy analizuje indywidualną impedancję bioelektryczną.
• Nieinwazyjna ocena parametrów hemodynamicznych za pomocą aparatu sphygmocor (Atcor, Australia) z oceną parametrów sztywności naczyń takich jak: PWV (Pulse Wave Velocity), PWA (Pulse Wave Analysis), Alx (wskaźnik augmentacji) i ciśnienia centralnego
• Pomiar kompleksu intima-media Wszyscy pacjenci będą badani aparatem GE Vivid E95
• Spirometryczny test wysiłkowy aparatem MetaLyzer 3B służy do oceny wydolności fizycznej, co przekłada się na kliniczną ocenę stanu pacjenta. Próbę wysiłkową przeprowadza się na bieżni lub cykloergometrze. Podczas wysiłku mierzone są gazy oddechowe. Jednym z najważniejszych ocenianych parametrów jest maksymalne zużycie tlenu (VO2max). Natomiast u pacjentów z chorobami serca ze względu na trudność w osiągnięciu ich VO2max, zazwyczaj ocenia się szczytowe zużycie tlenu (VO2 peak). Inne oceniane parametry to: zużycie tlenu (VO2), eliminacja dwutlenku węgla (VCO2), zużycie tlenu na progu beztlenowym (VO2AT) oraz objętość wentylacji (VE). Spirometryczny test wysiłkowy pozwala na ustawienie progu beztlenowego (AT). Jest to intensywność wysiłku, przy której energia zaczyna być dostarczana w wyniku przemian beztlenowych. Próg beztlenowy można wyznaczyć metodą nieinwazyjną, wykorzystując analizę spalin. W tym celu wykorzystuje się metodę V-slope, w której analizuje się zależność zużycia tlenu (VO2) od eliminacji dwutlenku węgla (VCO2). Próg beztlenowy to punkt, w którym wzrost produkcji VCO2 przewyższa wzrost zużycia O2.
• Analiza statystyczna. Obliczenia statystyczne zostaną wykonane z wykorzystaniem pakietów statystycznych STATISTICA PL 10, SPSS 21, R-project 3.0.1 (pakiety: rms i predictAbel).

Współczynniki korelacji rang Spearmana posłużą do oceny zależności między zmiennymi mierzonymi na skali porządkowej. Zmienne istotne w analizie jednowymiarowej (na poziomie istotności p <0,10) zostaną wykorzystane do budowy wielowymiarowych modeli regresji logistycznej. Jakość poszczególnych modeli i przydatność kolejnych markerów zostanie oceniona za pomocą krzywych ROC [z optymalnymi punktami odcięcia, dla których wyznaczona zostanie czułość, specyficzność i ujemna moc predykcyjna, a także iloraz szans OR z 95% przedziałem ufności (95% CI) ], tablice reklasyfikacji, mierniki PIB i IDI. Analiza punktów końcowych zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem krzywych Kaplana-Meiera.