HIFU Ablacja mięsaka tkanek miękkich (SarcAblate)

Tkanki, na które mogą wpływać mięsaki tkanek miękkich, obejmują tłuszcz, mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy, głębokie tkanki skórne, ścięgna i więzadła. Mięsak stanowi 1% wszystkich diagnoz raka; każdego roku w Wielkiej Brytanii diagnozuje się mięsaka tkanek miękkich (MTM) u około 3300 osób. Częstość występowania MTM jest niezwykła w przypadku raka, ponieważ stosunkowo duży odsetek może wystąpić u dzieci i młodych dorosłych, z 9% przypadków w grupie poniżej 30 roku życia i tylko 43% przypadków w grupie powyżej 65 roku życia. Chociaż MTM występuje rzadko, pozostaje istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Rokowanie jest zwykle złe, z pięcioletnim całkowitym przeżyciem wynoszącym około 54%.

Oxford Bone and Tissue Tumor Service w Nuffield Orthopaedic Centre w Oksfordzie jest zatwierdzonym na szczeblu krajowym ośrodkiem referencyjnym trzeciego stopnia w leczeniu mięsaków tkanek miękkich i pierwotnych mięsaków kości, przyjmującym rocznie 400 nowych skierowań pacjentów. Pacjenci ci są obecnie leczeni za pomocą multidyscyplinarnego podejścia, w którym uczestniczą eksperci radiolodzy, chirurdzy, onkolodzy kliniczni i histopatolodzy.

W naszym ośrodku pacjenci z mniejszymi (<5 cm) MTM kierowani są bezpośrednio do resekcji chirurgicznej; daje to możliwość oceny niskiego ryzyka bezpieczeństwa, wykonalności i skuteczności nowych przedoperacyjnych niejonizujących technologii ablacyjnych, takich jak skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej intensywności (HIFU). Pacjenci z większymi (>5 cm) resekcyjnymi MTM są obecnie poddawani radioterapii neoadjuwantowej w ciągu sześciu tygodni od operacji, zgodnie z krajowymi wytycznymi (Dangoor, 2016). W przypadku nawrotu w polu radioterapii (nawrót w terenie), radioterapia wiąże się z wysoką chorobowością, w tym powikłaniami, takimi jak słabe gojenie się ran i zakażenie (Tsagozis, 2018), i nie jest wskazana przed dalszą resekcją chirurgiczną. Tak więc, w resekcyjnych przypadkach nawrotu w terenie, istnieje dodatkowa możliwość oceny nieinwazyjnej HIFU, która ma zarówno zmniejszyć rozmiar guza, jak i unaczynienie guza, ułatwiając późniejszą resekcję chirurgiczną. Ponadto nawracający MTM lub przerzutowy MTM, który nie nadaje się do operacji, ma ograniczone możliwości leczenia, a jeśli nie nadaje się do dalszej chemio- lub radioterapii, HIFU może zapewnić alternatywną opcję leczenia przed paliacją.

HIFU to wszechstronna metoda leczenia zdolna do niszczenia guzów poprzez skupienie fal ultradźwiękowych z zewnątrz ciała, zwykle za pośrednictwem wody, w celu spowodowania ablacji w precyzyjnym miejscu anatomicznym.

Wykazuje imponujący profil bezpieczeństwa dzięki temu, że jest zarówno nieinwazyjny, jak i pozbawiony promieniowania, co doprowadziło do zatwierdzenia przez FDA kilku wskazań, w tym łagodzenia bólu w przypadku przerzutów do kości (Scipione, 2018) i mięśniaków macicy. Wcześniejsze badania z użyciem urządzenia terapeutycznego pod kontrolą ultrasonografii w Chinach wykazały, że HIFU jest skuteczną metodą leczenia mięsaków tkanek miękkich (Yu, 2019), ale obecnie nie było to szeroko badane w ramach opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii.

University of Oxford i Oxford University Hospitals NHS Trust mają bogate doświadczenie kliniczne w zakresie HIFU. Pierwsze pozaustrojowe urządzenie HIFU w Europie zostało użyte w badaniu przeprowadzonym w Churchill Hospital w latach 2002-2004 (Illing, 2005). W badaniu wykorzystano system HIFU pod kontrolą ultrasonografii (Model-JC Tumor Therapy System, HAIFU Technology Company Ltd, Chongqing, Chiny) do leczenia 30 pacjentów ze złogami nowotworowymi w nerkach lub wątrobie i wykazano zarówno bezpieczeństwo, jak i skuteczność. Następnie przeprowadzono nierandomizowane badanie kliniczne fazy II dotyczące ablacji guzów wątroby metodą HIFU (Leslie, 2008), w którym porównano odpowiedź radiologiczną z wynikami badań histologicznych i ponownie wykazano bezpieczeństwo i wykonalność nieinwazyjnego leczenia złogów guzów litych. Badania te doprowadziły do ​​oznaczenia CE urządzeń terapeutycznych JC i JC-200 do nieinwazyjnego leczenia guzów litych, takich jak rak wątroby, guzy nerek, rak piersi, guzy kości, guzy trzustki i mięśniaki macicy, w oparciu o wcześniejsze badania kliniczne w naszym oddziale (Lyon, 2019), to ostatnie wskazanie otrzymało ostatnio zgodę NICE na ablację HIFU pod kontrolą USA.

Bezpieczeństwo i skuteczność HIFU zostało już wykazane w naszej placówce dla strunowców krzyżowych (Gillies, 2016). Ze względu na wysoce ukierunkowane możliwości HIFU, przy jednoczesnym pozostawieniu nienaruszonej skóry powierzchownej i tkanek przedogniskowych, technologia ablacyjna może odgrywać rolę w leczeniu wznowy miejscowej po wcześniejszej radioterapii neoadiuwantowej. Na przykład, po nawrocie, HIFU może być w stanie ułatwić konwersję od amputacji w celu kontroli miejscowej do operacji ratunkowej kończyny.

Guzy desmoidalne są stosunkowo słabo poznanym podtypem MTM, który jest łagodny i nie daje przerzutów. Jednak ten podtyp nowotworu wykazuje cechy agresywnej włókniakowatości i wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością ze względu na ich lokalnie inwazyjny charakter oraz, w postaci rodzinnej, typowe zajęcie jelit. Możliwości leczenia są ograniczone i źle ocenione; śmiertelność wynosi 34% u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu desmoidów w jamie brzusznej, a odsetek nawrotów po resekcji w przypadku ściany jamy brzusznej i desmoidów w jamie brzusznej wynosi odpowiednio 41% i 71% (Sturt, 2006). Ze względu na brak zakłócania płaszczyzn tkankowych, sprzyjając dalszemu włókniakowatości, HIFU było wcześniej stosowane w przypadku guzów desmoidalnych w małych seriach przypadków poza Wielką Brytanią i wykazało zachęcające wyniki zarówno w przypadku guzów desmoidalnych poza-, jak i wewnątrzbrzusznych (Shi, 2016), ( Ghanuni, 2017).

HIFU jest atrakcyjną metodą leczenia w tych wskazaniach ze względu na doskonały profil bezpieczeństwa, wszechstronność w leczeniu różnych lokalizacji guza (Shim, 2016), możliwość leczenia wielu mniejszych guzów podczas jednej sesji, a ponadto powtarzalność dzięki brak promieniowania jonizującego. Oxford ma ponad dwie dekady światowej klasy doświadczenia w klinicznej HIFU z opublikowanymi doświadczeniami w badaniach translacyjnych wielu podtypów łagodnych i złośliwych guzów litych (Iling, 2005), (Lyon, 2019), (Gilies, 2016), (Leslie, 2012 ), (Lyon, 2018), (Wu, 2004), (Kennedy, 2004). Ponieważ chińskie urządzenie JC200 używane w Oksfordzie wykorzystuje diagnostyczne ultradźwięki przez kąpiel wodną do celowania w nowotwory zamiast zintegrowanego tunelu MRI, leczenie guzów w różnych lokalizacjach anatomicznych staje się zarówno bardziej praktyczne, jak i ekonomiczne.

Kliniczna usługa HIFU jest uzupełniana przez rozległą przedkliniczną placówkę badawczą ultrasonografii terapeutycznej w Instytucie Inżynierii Biomedycznej Uniwersytetu Oksfordzkiego. Laboratorium to zapewniło wiedzę specjalistyczną w zakresie planowania leczenia w ramach poprzedniego badania klinicznego HIFU przy użyciu modeli specyficznych dla pacjenta, które wykorzystują dane z tomografii komputerowej (Gray, 2019). Multidyscyplinarny zespół współbadaczy i innych badaczy w Oksfordzie posiada światowej klasy wiedzę specjalistyczną w zakresie radiologii akademickiej i układu mięśniowo-szkieletowego, chirurgii mięsaków, radioterapii i onkologii mięsaków, histopatologii klinicznej i immunologii.

Tak więc w Oksfordzie istnieje wyjątkowa okazja do zbadania przydatności przedoperacyjnej HIFU w ablacji nawracających MTM w polu bramkowym, mniejszych MTM i guzów desmoidalnych w ramach badania pilotażowego. Podstawową miarą wyniku badania będzie bezpieczeństwo i wykonalność. Odpowiedź radiologiczna zostanie zbadana jako drugorzędowe punkty końcowe skuteczności przy użyciu obrazowania przekrojowego (MRI) i czynnościowego (18F-FDG PET), uwzględniającego zarówno wielkość, perfuzję, jak i aktywność metaboliczną. Ponadto nowe sekwencje MRI (DWI, w tym MRI całego ciała, CEST) mogą być również badane na akademickim oddziale radiologii, co stwarza minimalne dodatkowe ryzyko dla pacjenta (Chetan, 2019), (Schmidt, 2009).

Co najważniejsze, histologia po resekcji pozwoli na korelację histopatologiczną, łagodząc możliwość fałszywie uspokajających ocen radiologicznych (fałszywie dodatnie całkowite ablacje). Trzeciorzędowe punkty końcowe będą badać odpowiedź immunologiczną, w której pośredniczy HIFU (Wu 2004), (Wu, 2016), zarówno poprzez krążące markery krwi, jak i immunohistochemię. Jest to ważne, ponieważ chociaż to badanie może wykazać bezpieczną i skuteczną ablację docelowych guzów MTM, mogą występować mikroprzerzuty lub znane przerzuty w innych miejscach, które mogą ograniczać całkowite przeżycie. Tak więc dogłębne zrozumienie mechanizmów immunologicznych występujących podczas ablacji HIFU może stanowić podstawę przyszłych uzupełniających terapii ogólnoustrojowych. Podczas gdy jeden inny ośrodek niedawno opublikował wczesne doświadczenia HIFU w MTM [6], wierzymy, że nasze proponowane badanie będzie pierwszym, które wyjaśni mechanizmy immunologiczne w ablacji HIFU MTM i pierwszą próbą HIFU w MTM w Europie.

Oceny bólu i wskaźniki jakości życia będą również rejestrowane zarówno przed, jak i po HIFU, a te dane jakościowe można wykorzystać do wykazania, że ​​procedura HIFU była akceptowalna dla pacjenta.