Ablação HIFU de Sarcoma de Partes Moles (SarcAblate)

Os tecidos que podem ser afetados por sarcomas de tecidos moles incluem gordura, músculos, vasos sanguíneos, nervos, tecidos profundos da pele, tendões e ligamentos. Sarcoma é responsável por 1% de todos os diagnósticos de câncer; cerca de 3.300 pessoas são diagnosticadas com sarcoma de tecidos moles (STS) a cada ano no Reino Unido. A incidência de STS é incomum para o câncer, pois uma proporção relativamente grande pode ocorrer em crianças e adultos jovens, com 9% dos casos no grupo de menos de 30 anos e apenas 43% dos casos no grupo de 65 anos ou mais. Embora o STS seja raro, continua sendo uma causa significativa de morbidade e mortalidade. O prognóstico geralmente é ruim, com sobrevida global em cinco anos de aproximadamente 54%.

O Oxford Bone and Soft Tissue Tumor Service no Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, é um centro de referência terciário aprovado nacionalmente para o tratamento de tecidos moles e sarcomas ósseos primários, recebendo 400 novos encaminhamentos de pacientes anualmente. Atualmente, esses pacientes são tratados por meio de uma abordagem multidisciplinar envolvendo especialistas em radiologia, cirurgiões, oncologistas clínicos e histopatologistas.

Em nosso centro, os pacientes com STS menores (<5cm) seguem diretamente para a ressecção cirúrgica; isso oferece uma oportunidade de baixo risco para avaliar a segurança, a viabilidade e a eficácia de novas tecnologias ablativas não ionizantes pré-operatórias, como o ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU). Pacientes com STS ressecáveis ​​maiores (> 5 cm) atualmente recebem radioterapia neoadjuvante dentro de seis semanas após a cirurgia, de acordo com as diretrizes nacionais (Dangoor, 2016). Após a recorrência dentro do campo de radioterapia (recorrência no campo), a radioterapia tem alta morbidade, incluindo complicações como má cicatrização de feridas e infecção (Tsagozis, 2018), e não é indicada antes de ressecção cirúrgica adicional. Assim, em casos ressecáveis ​​de recorrência no campo, há mais oportunidades para avaliar o HIFU não invasivo, antecipado para reduzir o tamanho do tumor e a vascularização do tumor, facilitando a ressecção cirúrgica subsequente. Além disso, STS recorrente ou STS metastático não adequado para cirurgia tem opções de tratamento limitadas e, se não for adequado para quimioterapia ou radioterapia adicional, o HIFU pode fornecer uma opção alternativa de tratamento antes da paliação.

O HIFU é uma modalidade de tratamento versátil capaz de destruir tumores focalizando ondas de ultrassom de fora do corpo, geralmente por meio de água, para causar ablação em um local anatômico preciso.

Ele demonstrou um perfil de segurança impressionante em virtude de ser não invasivo e sem radiação, levando a aprovações do FDA para várias indicações, incluindo alívio da dor em metástases ósseas (Scipione, 2018) e miomas uterinos. Estudos anteriores usando um dispositivo terapêutico guiado por ultrassom na China demonstraram que o HIFU é uma modalidade de tratamento bem-sucedida para o sarcoma de tecidos moles (Yu, 2019), mas esse tratamento atualmente não foi amplamente investigado no ambiente de saúde do Reino Unido.

A University of Oxford e o Oxford University Hospitals NHS Trust têm uma extensa experiência clínica em HIFU. O primeiro dispositivo HIFU extracorpóreo na Europa foi utilizado para um estudo realizado no Hospital Churchill entre 2002 e 2004 (Illing, 2005). O estudo utilizou um sistema HIFU guiado por ultrassom (Model-JC Tumor Therapy System, HAIFU Technology Company Ltd, Chongqing, China) para tratar 30 pacientes com depósitos tumorais no rim ou no fígado e demonstrou segurança e eficácia. Isso foi seguido por um ensaio clínico não randomizado de Fase II de ablação com HIFU de tumores hepáticos (Leslie, 2008), que comparou a resposta radiológica com achados histológicos e novamente demonstrou segurança e viabilidade para tratamento não invasivo de depósitos de tumores sólidos. Esses estudos levaram à marcação CE dos dispositivos de tratamento JC e JC-200 para tratamento não invasivo de tumores sólidos, como câncer de fígado, tumores renais, câncer de mama, tumores ósseos, tumores pancreáticos e miomas uterinos, com base em ensaios clínicos anteriores em nossa unidade (Lyon, 2019), esta última indicação recentemente recebendo aprovação do NICE para ablação HIFU guiada por US.

A segurança e a eficácia do HIFU já foram demonstradas para cordoma sacral em nossa instituição (Gillies, 2016). Devido às capacidades altamente direcionadas do HIFU, deixando a pele superficial e os tecidos pré-focais ilesos, a tecnologia ablativa pode ter um papel no tratamento da recorrência local após radioterapia neoadjuvante anterior. Por exemplo, após a recorrência, o HIFU pode facilitar a conversão da amputação para controle local para a cirurgia de salvamento do membro.

Os tumores desmóides são um subtipo relativamente mal compreendido de STS que são benignos e não metastatizam. No entanto, esse subtipo tumoral apresenta características de fibromatose agressiva e apresenta significativa morbidade e mortalidade devido à sua natureza localmente invasiva e, na forma familiar, acometimento intestinal típico. As opções de tratamento são limitadas e mal avaliadas; a mortalidade é de 34% em pacientes submetidos à cirurgia para desmoides intra-abdominais e as taxas de recorrência pós-ressecção para desmóides intra-abdominais e parede abdominal são de 41% e 71%, respectivamente (Sturt, 2006). Em virtude de não interromper os planos do tecido, promovendo mais fibromatose, o HIFU foi usado anteriormente em tumores desmóides em pequenas séries de casos fora do Reino Unido e demonstrou resultados encorajadores para tumores desmóides extra e intra-abdominais (Shi, 2016), ( Ganouni, 2017).

O HIFU é uma modalidade de tratamento atraente para essas indicações devido ao seu excelente perfil de segurança, versatilidade no tratamento de uma variedade de localizações tumorais (Shim, 2016), sua capacidade de tratar vários tumores menores em uma única sessão e, além disso, ser repetível devido ao ausência de radiação ionizante. Oxford tem mais de duas décadas de experiência de classe mundial em HIFU clínico com experiências publicadas em pesquisa translacional de muitos subtipos de tumores sólidos benignos e malignos (Iling, 2005), (Lyon, 2019), (Gilies, 2016), (Leslie, 2012 ), (Lyon, 2018), (Wu, 2004), (Kennedy, 2004). Como o dispositivo chinês JC200 usado em Oxford usa ultrassom de diagnóstico por meio de um banho de água para atingir tumores, em vez de um túnel de ressonância magnética integrado, o tratamento de tumores em vários locais anatômicos torna-se mais prático e econômico financeiramente.

O serviço HIFU clínico é complementado por uma extensa instalação de pesquisa de ultrassom terapêutico pré-clínico no Instituto de Engenharia Biomédica da Universidade de Oxford. Este laboratório forneceu experiência em planejamento de tratamento para um ensaio clínico HIFU anterior usando modelos específicos de pacientes que empregam dados de TC (Gray, 2019). A equipe multidisciplinar de co-investigadores e outros pesquisadores em Oxford tem experiência de classe mundial em radiologia acadêmica e musculoesquelética, cirurgia de sarcoma, radioterapia e oncologia de sarcoma, histopatologia clínica e imunologia.

Assim, em Oxford, há uma oportunidade única de explorar a utilidade do HIFU pré-operatório na ablação de STS recorrentes em campo, STS menores e tumores desmóides como um estudo piloto. A medida de resultado primário do estudo será segurança e viabilidade. A resposta radiológica será explorada como um ponto final secundário de eficácia usando corte transversal (MRI) e imagem funcional (18F-FDG PET), incorporando tamanho, perfusão e atividade metabólica. Além disso, novas sequências de ressonância magnética (DWI incluindo ressonância magnética de corpo inteiro, CEST) também podem ser exploradas com o departamento de radiologia acadêmica, que representam um risco adicional mínimo para o paciente (Chetan, 2019), (Schmidt, 2009).

Crucialmente, a histologia pós-ressecção permitirá a correlação histopatológica, mitigando a possibilidade de avaliações radiológicas falsamente tranquilizadoras (ablação completa falsa positiva). Os endpoints terciários explorarão a resposta imune, que o HIFU demonstrou mediar (Wu 2004), (Wu, 2016), tanto por meio de marcadores sanguíneos circulantes quanto por imuno-histoquímica. Isso é importante, pois embora este estudo possa demonstrar a ablação segura e eficaz de tumores STS direcionados, pode haver micrometástases ou metástases conhecidas em outros lugares que podem limitar a sobrevida geral. Assim, a compreensão completa dos mecanismos imunológicos em ação durante a ablação com HIFU pode informar futuros tratamentos sistêmicos complementares. Embora um outro centro tenha publicado recentemente a experiência inicial de HIFU em STS [6], acreditamos que nosso estudo proposto será o primeiro a elucidar os mecanismos imunológicos na ablação de STS por HIFU e o primeiro ensaio de HIFU para STS na Europa.

Os escores de dor e as métricas de qualidade de vida também serão capturados antes e depois do HIFU e esses dados qualitativos podem ser usados ​​para demonstrar que o procedimento HIFU foi aceitável para o paciente.