Ablation HIFU du sarcome des tissus mous (SarcAblate)

Les tissus qui peuvent être affectés par les sarcomes des tissus mous comprennent la graisse, les muscles, les vaisseaux sanguins, les nerfs, les tissus cutanés profonds, les tendons et les ligaments. Le sarcome représente 1 % de tous les diagnostics de cancer ; environ 3 300 personnes reçoivent un diagnostic de sarcome des tissus mous (STS) chaque année au Royaume-Uni. L'incidence des STS est inhabituelle pour le cancer dans la mesure où une proportion relativement importante peut survenir chez les enfants et les jeunes adultes, avec 9 % des cas dans le groupe des moins de 30 ans et seulement 43 % des cas dans le groupe des 65 ans et plus. Bien que le STS soit rare, il reste une cause importante de morbidité et de mortalité. Le pronostic est généralement mauvais, avec une survie globale à cinq ans d'environ 54 %.

L'Oxford Bone and Soft Tissue Tumor Service du Nuffield Orthopaedic Centre, à Oxford, est un centre de référence tertiaire agréé à l'échelle nationale pour le traitement des tissus mous et des sarcomes osseux primaires, recevant 400 nouvelles références de patients par an. Ces patients sont actuellement traités via une approche multidisciplinaire impliquant des radiologues experts, des chirurgiens, des oncologues cliniques et des histopathologistes.

Dans notre centre, les patients avec un STS plus petit (<5 cm) procèdent directement à une résection chirurgicale ; cela offre une opportunité à faible risque d'évaluer l'innocuité, la faisabilité et l'efficacité de nouvelles technologies ablatives non ionisantes préopératoires, telles que les ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU). Les patients avec un STS plus grand (> 5 cm) résécable reçoivent actuellement une radiothérapie néoadjuvante dans les six semaines suivant la chirurgie, conformément aux directives nationales (Dangoor, 2016). En cas de récidive dans le champ de radiothérapie (récidive sur le terrain), la radiothérapie a une morbidité élevée, y compris des complications telles qu'une mauvaise cicatrisation des plaies et une infection (Tsagozis, 2018), et n'est pas indiquée avant une nouvelle résection chirurgicale. Ainsi, dans les cas résécables de récidive sur le terrain, il existe une possibilité supplémentaire d'évaluer l'HIFU non invasif, prévu pour réduire à la fois la taille et la vascularisation de la tumeur, facilitant ainsi la résection chirurgicale ultérieure. De plus, les STS récurrents ou les STS métastatiques non adaptés à la chirurgie ont des options de traitement limitées, et s'ils ne conviennent pas à une chimiothérapie ou à une radiothérapie ultérieure, les HIFU peuvent fournir une option de traitement alternative avant la palliation.

HIFU est une modalité de traitement polyvalente capable de détruire les tumeurs en focalisant les ondes ultrasonores provenant de l'extérieur du corps, généralement au moyen de l'eau, pour provoquer l'ablation à un emplacement anatomique précis.

Il a démontré un profil d'innocuité impressionnant en raison d'être à la fois non invasif et dépourvu de rayonnement, ce qui a conduit à des approbations de la FDA pour plusieurs indications, notamment le soulagement de la douleur dans les métastases osseuses (Scipione, 2018) et les fibromes utérins. Des études antérieures utilisant un dispositif thérapeutique guidé par ultrasons en Chine ont démontré que l'HIFU est une modalité de traitement efficace pour le sarcome des tissus mous (Yu, 2019), mais ce traitement n'a actuellement pas été largement étudié dans le cadre des soins de santé au Royaume-Uni.

L'Université d'Oxford et l'Oxford University Hospitals NHS Trust ont une vaste expérience clinique en HIFU. Le premier dispositif HIFU extracorporel en Europe a été utilisé pour une étude réalisée à l'hôpital Churchill entre 2002 et 2004 (Illing, 2005). L'étude a utilisé un système HIFU guidé par ultrasons (Model-JC Tumor Therapy System, HAIFU Technology Company Ltd, Chongqing, Chine) pour traiter 30 patients présentant des dépôts tumoraux dans les reins ou le foie et a démontré à la fois l'innocuité et l'efficacité. Cela a été suivi par un essai clinique non randomisé de phase II sur l'ablation HIFU des tumeurs du foie (Leslie, 2008), qui a comparé la réponse radiologique aux résultats histologiques et a de nouveau démontré l'innocuité et la faisabilité du traitement non invasif des dépôts de tumeurs solides. Ces études ont conduit au marquage CE des dispositifs de traitement JC et JC-200 pour le traitement non invasif des tumeurs solides telles que le cancer du foie, les tumeurs rénales, le cancer du sein, les tumeurs osseuses, les tumeurs pancréatiques et les fibromes utérins, sur la base d'essais cliniques antérieurs. dans notre unité (Lyon, 2019), cette dernière indication ayant récemment reçu l'agrément du NICE pour l'ablation HIFU écho-guidée.

L'innocuité et l'efficacité des HIFU ont déjà été démontrées pour le chordome sacré dans notre établissement (Gillies, 2016). En raison des capacités hautement ciblées de HIFU, tout en laissant la peau superficielle et les tissus préfocaux indemnes, la technologie ablative peut jouer un rôle dans le traitement des récidives locales après une radiothérapie néoadjuvante antérieure. Par exemple, après une récidive, l'HIFU peut être en mesure de faciliter la conversion de l'amputation pour contrôle local en chirurgie de sauvetage de membre.

Les tumeurs desmoïdes sont un sous-type relativement mal compris de STS qui sont bénins et ne métastasent pas. Cependant, ce sous-type de tumeur présente des caractéristiques de fibromatose agressive et s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité importantes en raison de leur nature localement invasive et, dans la forme familiale, d'une atteinte intestinale typique. Les options de traitement sont limitées et mal évaluées ; la mortalité est de 34 % chez les patients opérés pour desmoïdes intra-abdominaux et les taux de récidive post-résection pour la paroi abdominale et les desmoïdes intra-abdominaux sont respectivement de 41 % et 71 % (Sturt, 2006). En vertu de ne pas perturber les plans tissulaires, favorisant une fibromatose supplémentaire, HIFU a déjà été utilisé sur des tumeurs desmoïdes dans de petites séries de cas en dehors du Royaume-Uni et a démontré des résultats encourageants pour les tumeurs desmoïdes extra et intra-abdominales (Shi, 2016), ( Ghanouni, 2017).

L'HIFU est une modalité de traitement attrayante pour ces indications en raison de son excellent profil d'innocuité, de sa polyvalence dans le traitement d'une gamme de localisations tumorales (Shim, 2016), de sa capacité à traiter plusieurs tumeurs plus petites en une seule séance et, en outre, d'être reproductible en raison de la absence de rayonnement ionisant. Oxford possède plus de deux décennies d'expertise de classe mondiale en HIFU clinique avec des expériences publiées dans la recherche translationnelle de nombreux sous-types de tumeurs solides bénignes et malignes (Iling, 2005), (Lyon, 2019), (Gilies, 2016), (Leslie, 2012 ), (Lyon, 2018), (Wu, 2004), (Kennedy, 2004). Comme l'appareil chinois JC200 utilisé à Oxford utilise des ultrasons diagnostiques à travers un bain-marie pour cibler les tumeurs, plutôt qu'un tunnel IRM intégré, le traitement des tumeurs à une variété d'emplacements anatomiques devient à la fois plus pratique et financièrement économique.

Le service clinique HIFU est complété par une vaste installation de recherche préclinique sur les ultrasons thérapeutiques à l'Institut de génie biomédical de l'Université d'Oxford. Ce laboratoire a fourni une expertise dans la planification du traitement pour un précédent essai clinique HIFU utilisant des modèles spécifiques au patient qui utilisent des données CT (Gray, 2019). L'équipe multidisciplinaire de co-chercheurs et d'autres chercheurs d'Oxford possède une expertise de classe mondiale en radiologie universitaire et musculo-squelettique, en chirurgie du sarcome, en radiothérapie et en oncologie du sarcome, en histopathologie clinique et en immunologie.

Ainsi, à Oxford, il y a une occasion unique d'explorer l'utilité de HIFU préopératoire dans l'ablation des STS récurrents sur le terrain, des STS plus petits et des tumeurs desmoïdes en tant qu'étude pilote. Le principal critère d'évaluation de l'étude sera la sécurité et la faisabilité. La réponse radiologique sera explorée en tant que critère secondaire d'efficacité à l'aide d'imagerie en coupe (IRM) et fonctionnelle (TEP 18F-FDG), intégrant à la fois la taille, la perfusion et l'activité métabolique. De plus, de nouvelles séquences d'IRM (DWI, y compris l'IRM du corps entier, CEST) peuvent également être explorées avec le service de radiologie universitaire, qui présentent un risque supplémentaire minimal pour le patient (Chetan, 2019), (Schmidt, 2009).

Fondamentalement, l'histologie post-résection permettra une corrélation histopathologique, atténuant la possibilité d'évaluations radiologiques faussement rassurantes (ablations complètes faussement positives). Les critères d'évaluation tertiaires exploreront la réponse immunitaire, dont il a été démontré que HIFU médie (Wu 2004), (Wu, 2016), à la fois par le biais de marqueurs sanguins circulants et de l'immunohistochimie. Ceci est important, car bien que cette étude puisse démontrer une ablation sûre et efficace des tumeurs STS ciblées, il peut y avoir des micro-métastases ou des métastases connues ailleurs qui peuvent limiter la survie globale. Ainsi, une compréhension approfondie des mécanismes immunitaires en jeu lors de l'ablation HIFU peut éclairer les futurs traitements systémiques complémentaires. Alors qu'un autre centre a récemment publié une première expérience HIFU dans le STS [6], nous pensons que notre étude proposée sera la première à élucider les mécanismes immunitaires dans l'ablation HIFU du STS, et le premier essai de HIFU pour le STS en Europe.

Les scores de douleur et les paramètres de qualité de vie seront également capturés à la fois avant et après HIFU et ces données qualitatives peuvent être utilisées pour démontrer que la procédure HIFU était acceptable pour le patient.