Ablación HIFU de sarcoma de tejido blando (SarcAblate)

Los tejidos que pueden verse afectados por los sarcomas de tejidos blandos incluyen grasa, músculos, vasos sanguíneos, nervios, tejidos profundos de la piel, tendones y ligamentos. El sarcoma representa el 1% de todos los diagnósticos de cáncer; alrededor de 3300 personas son diagnosticadas con sarcoma de tejidos blandos (STS) cada año en el Reino Unido. La incidencia de STS es inusual para el cáncer, ya que una proporción relativamente grande puede ocurrir en niños y adultos jóvenes, con un 9 % de los casos en el grupo de menores de 30 años y solo un 43 % de los casos en el grupo de 65 años o más. Si bien el STS es raro, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. El pronóstico suele ser malo, con una supervivencia global a los cinco años de aproximadamente el 54 %.

El Servicio de Tumores de Tejidos Blandos y Óseos de Oxford en el Centro Ortopédico Nuffield, Oxford, es un centro de referencia terciario aprobado a nivel nacional para el tratamiento de sarcomas óseos primarios y de tejidos blandos, que recibe referencias de 400 nuevos pacientes anualmente. Actualmente, estos pacientes son tratados a través de un enfoque multidisciplinario que involucra a radiólogos expertos, cirujanos, oncólogos clínicos e histopatólogos.

En nuestro centro, los pacientes con STB más pequeños (< 5 cm) proceden directamente a la resección quirúrgica; esto brinda una oportunidad de bajo riesgo para evaluar la seguridad, la viabilidad y la eficacia de nuevas tecnologías ablativas no ionizantes preoperatorias, como el ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU). Los pacientes con STS resecable más grande (>5 cm) actualmente reciben radioterapia neoadyuvante dentro de las seis semanas posteriores a la cirugía, de acuerdo con las pautas nacionales (Dangoor, 2016). Tras la recurrencia dentro del campo de radioterapia (recurrencia en el campo), la radioterapia tiene una alta morbilidad, incluidas complicaciones como mala cicatrización de heridas e infección (Tsagozis, 2018), y no está indicada antes de una resección quirúrgica adicional. Por lo tanto, en los casos resecables de recurrencia en el campo, existe una mayor oportunidad de evaluar el HIFU no invasivo, que se prevé que reduzca el tamaño del tumor y la vascularización del tumor, lo que facilitará la resección quirúrgica posterior. Además, el STB recurrente o metastásico no apto para cirugía tiene opciones de tratamiento limitadas, y si no es adecuado para quimioterapia o radioterapia adicionales, HIFU puede proporcionar una opción de tratamiento alternativa antes de la paliación.

HIFU es una modalidad de tratamiento versátil capaz de destruir tumores al enfocar ondas de ultrasonido desde el exterior del cuerpo, generalmente a través del agua, para provocar la ablación en una ubicación anatómica precisa.

Ha demostrado un perfil de seguridad impresionante en virtud de ser no invasivo y carecer de radiación, lo que llevó a la aprobación de la FDA para varias indicaciones, incluido el alivio del dolor en metástasis óseas (Scipione, 2018) y fibromas uterinos. Estudios previos que utilizaron un dispositivo terapéutico guiado por ultrasonido en China demostraron que HIFU es una modalidad de tratamiento exitosa para el sarcoma de tejidos blandos (Yu, 2019), pero este tratamiento actualmente no se ha investigado ampliamente en el entorno de atención médica del Reino Unido.

La Universidad de Oxford y el NHS Trust de los Hospitales de la Universidad de Oxford tienen una amplia experiencia clínica en HIFU. El primer dispositivo HIFU extracorpóreo en Europa se utilizó para un estudio realizado en el Hospital Churchill entre 2002 y 2004 (Illing, 2005). El estudio utilizó un sistema HIFU guiado por ultrasonido (Model-JC Tumor Therapy System, HAIFU Technology Company Ltd, Chongqing, China) para tratar a 30 pacientes con depósitos tumorales en el riñón o el hígado y demostró seguridad y eficacia. A esto le siguió un ensayo clínico de fase II no aleatorizado de ablación de tumores hepáticos con HIFU (Leslie, 2008), que comparó la respuesta radiológica con los hallazgos histológicos y nuevamente demostró la seguridad y viabilidad del tratamiento no invasivo de depósitos de tumores sólidos. Estos estudios han llevado a la marca CE de los dispositivos de tratamiento JC y JC-200 para el tratamiento no invasivo de tumores sólidos como el cáncer de hígado, tumores renales, cáncer de mama, tumores óseos, tumores pancreáticos y fibromas uterinos, en base a ensayos clínicos previos. en nuestra unidad (Lyon, 2019), esta última indicación recibió recientemente la aprobación del NICE para la ablación HIFU guiada por ecografía.

La seguridad y eficacia de HIFU ya se ha demostrado para el cordoma sacro en nuestra institución (Gillies, 2016). Debido a las capacidades altamente específicas de HIFU, sin dañar la piel superficial y los tejidos prefocales, la tecnología ablativa puede tener un papel en el tratamiento de la recurrencia local después de la radioterapia neoadyuvante previa. Por ejemplo, después de la recurrencia, HIFU puede facilitar la conversión de la amputación para el control local a la cirugía de salvamento de la extremidad.

Los tumores desmoides son un subtipo relativamente poco conocido de STB que son benignos y no metastatizan. Sin embargo, este subtipo tumoral presenta características de fibromatosis agresiva y presenta una morbimortalidad significativa debido a su naturaleza localmente invasiva y, en la forma familiar, a la típica afectación intestinal. Las opciones de tratamiento son limitadas y mal evaluadas; la mortalidad es de 34% en pacientes sometidos a cirugía por desmoides intraabdominales y las tasas de recurrencia después de la resección para desmoides intraabdominales y de la pared abdominal son de 41% y 71% respectivamente (Sturt, 2006). En virtud de no alterar los planos tisulares, promoviendo una mayor fibromatosis, HIFU se ha utilizado previamente en tumores desmoides en pequeñas series de casos fuera del Reino Unido y ha demostrado resultados alentadores para tumores desmoides tanto extraabdominales como intraabdominales (Shi, 2016), ( Ghanauni, 2017).

HIFU es una modalidad de tratamiento atractiva para estas indicaciones debido a su excelente perfil de seguridad, versatilidad en el tratamiento de una variedad de ubicaciones tumorales (Shim, 2016), su capacidad para tratar múltiples tumores más pequeños en una sola sesión y, además, ser repetible debido a la ausencia de radiaciones ionizantes. Oxford tiene más de dos décadas de experiencia de clase mundial en HIFU clínico con experiencias publicadas en investigación traslacional de muchos subtipos de tumores sólidos benignos y malignos (Iling, 2005), (Lyon, 2019), (Gilies, 2016), (Leslie, 2012 ), (Lyon, 2018), (Wu, 2004), (Kennedy, 2004). Dado que el dispositivo chino JC200 utilizado en Oxford utiliza ultrasonido de diagnóstico a través de un baño de agua para detectar tumores, en lugar de un túnel de resonancia magnética integrado, el tratamiento de tumores en una variedad de ubicaciones anatómicas se vuelve más práctico y económicamente económico.

El servicio clínico de HIFU se complementa con un amplio centro de investigación de ultrasonido terapéutico preclínico en el Instituto de Ingeniería Biomédica de la Universidad de Oxford. Este laboratorio ha brindado experiencia en la planificación del tratamiento para un ensayo clínico HIFU anterior utilizando modelos específicos de pacientes que emplean datos de TC (Gray, 2019). El equipo multidisciplinario de co-investigadores y otros investigadores en Oxford tiene experiencia de clase mundial en radiología académica y musculoesquelética, cirugía de sarcoma, radioterapia y oncología de sarcoma, histopatología clínica e inmunología.

Por lo tanto, en Oxford existe una oportunidad única para explorar la utilidad del HIFU preoperatorio en la ablación de STS recurrentes en el campo, STS más pequeños y tumores desmoides como estudio piloto. La medida de resultado primaria del estudio será la seguridad y la viabilidad. La respuesta radiológica se explorará como criterios de valoración secundarios de la eficacia utilizando imágenes transversales (IRM) y funcionales (PET con 18F-FDG), incorporando tanto el tamaño como la perfusión y la actividad metabólica. Además, las nuevas secuencias de MRI (DWI que incluyen MRI de cuerpo entero, CEST) también se pueden explorar con el departamento de radiología académica, lo que representa un riesgo adicional mínimo para el paciente (Chetan, 2019), (Schmidt, 2009).

De manera crucial, la histología posterior a la resección permitirá la correlación histopatológica, mitigando la posibilidad de evaluaciones radiológicas falsamente tranquilizadoras (ablación completa falsamente positiva). Los criterios de valoración terciarios explorarán la respuesta inmunitaria, que se ha demostrado que HIFU media (Wu 2004), (Wu, 2016), tanto a través de marcadores sanguíneos circulantes como de inmunohistoquímica. Esto es importante, ya que si bien este estudio puede demostrar una ablación segura y eficaz de los tumores STS específicos, puede haber micrometástasis o metástasis conocidas en otros lugares que pueden limitar la supervivencia general. Por lo tanto, la comprensión profunda de los mecanismos inmunológicos en juego durante la ablación HIFU puede informar futuros tratamientos sistémicos complementarios. Si bien otro centro ha publicado recientemente la experiencia temprana de HIFU en STS [6], creemos que nuestro estudio propuesto será el primero en dilucidar los mecanismos inmunológicos en la ablación de STS por HIFU, y el primer ensayo de HIFU para STS en Europa.

Las puntuaciones de dolor y las métricas de calidad de vida también se capturarán antes y después de HIFU y estos datos cualitativos se pueden usar para demostrar que el procedimiento HIFU fue aceptable para el paciente.