Ocena skuteczności dwutygodniowego EMST w leczeniu dysfagii u pacjentów z chorobą Parkinsona (EMST-PS)

Jest to badanie terapii interwencyjnej mające na celu ocenę skuteczności dwutygodniowej interwencji, tj. treningu ze specjalistycznym urządzeniem do treningu wydechowego (nazywanego treningiem siły mięśni wydechowych; EMST150 lub EMST75; Aspire Products, Gainsville, Floryda) na funkcję połykania u pacjentów z neurodegeneracyjne choroby Parkinsona. Badanie to obejmuje rutynową endoskopową ocenę połykania (FEES) w celu zdiagnozowania dysfagii przed i po interwencji. Pomiędzy dwoma OPŁATAMI odbywa się dwutygodniowy program treningu wydechowego, który pacjenci wykonują samodzielnie zgodnie z zaleceniami logopedy. Ponadto rejestrowane są dane demograficzne i specyficzne dla choroby oraz dwa kwestionariusze (kwestionariusz zaburzeń połykania dla pacjentów z chorobą Parkinsona, SDQ-PD i kwestionariusz jakości życia swoisty dla połykania SWAL-QoL).

Hipoteza główna: Dwa tygodnie EMST doprowadzą do istotnej poprawy endoskopowej skali dysfagii u pacjentów z neurodegeneracyjnymi chorobami Parkinsona z potwierdzoną endoskopowo dysfagią jamy ustnej i gardła. Badani będą pacjenci z idiopatycznym zespołem Parkinsona, jego diagnostyką różnicową, zanikiem wieloukładowym (MSA) oraz chorobami z grupy 4 powtarzających się tauopatii.

Idiopatyczna choroba Parkinsona (ChP):

U ponad 80% wszystkich pacjentów z PD rozwija się klinicznie istotna dysfagia w przebiegu choroby. Może to prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia, zmniejszenia skuteczności leków, niedożywienia, odwodnienia, a ostatecznie zachłystowego zapalenia płuc u pacjentów dotkniętych chorobą, które jest najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z zaawansowaną PD. Przyczyną dysfagii związanej z PD jest wieloczynnikowa geneza z upośledzeniem dopaminergicznych i niedopaminergicznych szlaków ośrodkowej sieci połykania oraz dodatkowymi obwodowymi wpływami nerwowo-mięśniowymi.

Atrofia wielu układów (MSA):

MSA jest klinicznie powiązany z dysregulacją układu autonomicznego objawiającą się neurogenną dysfunkcją opróżniania pęcherza moczowego, niedociśnieniem ortostatycznym, dysregulacją oddechową związaną ze snem itp. oprócz objawów choroby Parkinsona i/lub móżdżku. Mediana przeżycia po rozpoznaniu wynosi około 7 lat. Na początku choroby różnicowanie z idiopatyczną PD jest trudne. Jednak stosunkowo wcześnie w przebiegu choroby podczas normalnego oddychania mogą pojawić się objawy takie jak łamliwy głos lub stridor, co może być wskazówką do rozpoznania MSA. Ponieważ nieprawidłowości krtani wiążą się ze znacznie skróconą oczekiwaną długością życia, wymagają one szczególnej uwagi i diagnostyki. W związku z tym ostatnio wykazaliśmy, że u pacjentów z MSA występuje duża częstość występowania nieprawidłowości ruchu krtani, a nawet można je wykorzystać do odróżnienia ich od idiopatycznej choroby Parkinsona. Funkcja połykania, której regulacja jest związana z autonomicznymi ośrodkami funkcji krtani, jest również często upośledzona wcześnie u pacjentów z MSA. Ponieważ dysfagia może dodatkowo ograniczać jakość i długość życia, objaw ten również wymaga wczesnej diagnozy i leczenia. Niedawno mogliśmy wykazać, że wzorzec dysfagii różni się również między PD a MSA.

4powtórne tauopatie (4RT): Postać 4RT, nazywana również postępującym porażeniem gałek ocznych nadjądrowych (PSP) ze wszystkimi podtypami klinicznymi, jest szybko postępującą chorobą neurodegeneracyjną, która prowadzi do postępującego upośledzenia funkcji korowych i podkorowych u osób dotkniętych chorobą z powodu nagromadzenia białka tau białko w mózgu. Ze względu na zmienność obrazu klinicznego pożądana jest wczesna pewność diagnostyczna, zwłaszcza że ludzkie przeciwciała IgG4 skierowane przeciwko zewnątrzkomórkowemu białku tau są obecnie w fazie badań klinicznych w celu modyfikacji przebiegu choroby (patrz NCT03068468, NCT02985879). 4RT są również związane z problemami z połykaniem i mową, a zachłystowe zapalenie płuc jest jedną z głównych przyczyn śmierci w tej grupie chorób. Ponadto charakterystyczne nieprawidłowości mogą również wystąpić w wyniku dystonicznego odnerwienia mięśni krtani.

W przypadku dysfagii w atypowych zespołach parkinsonowskich nie ma sprawdzonych opcji leczenia interwencyjnego lub farmakoterapii. Wcześniejsze badania na pacjentach z ChP wykazały skuteczność czterotygodniowego treningu ze specjalnym urządzeniem do treningu siły mięśni wydechowych (EMST). Poprawiła się zarówno niezawodność połykania, jak i efektywność połykania. Nie ma jeszcze badań nad skutecznością EMST w leczeniu dysfagii w atypowych zespołach parkinsonowskich. Po wykazaniu skuteczności EMST w 4-tygodniowym schemacie interwencji, pierwszym celem jest sprawdzenie, czy skrócenie czasu trwania interwencji do dwóch tygodni jest również skuteczne u pacjenta z PD. Ponadto ten protokół zostanie przeprowadzony u pacjentów z MSA i 4RT w celu zbadania wpływu, w szczególności na bezpieczeństwo połykania (zmniejszenie przypadków penetracji/aspiracji) i efektywność połykania (zmniejszenie pozostałości w gardle). Obecnie wszyscy pacjenci z PD, MSA lub 4RT w ośrodkach biorących udział w badaniu przechodzą badanie patologiczne mowy i języka oraz diagnostykę endoskopową zgodnie z określonym protokołem. Oprócz badań foniatrycznych i specyficznych dla połykania rutynowo wykonywana jest endoskopowa ocena połykania (FEES). Jeśli chodzi o skuteczność treningu EMST w leczeniu dysfagii gardła u pacjentów z chorobą Parkinsona, dwa randomizowane, kontrolowane placebo badania z ostatnich lat z odpowiednio n=60 i n=50 pacjentami wykazały już skuteczność treningu zarówno pod względem pewności połykania, jak i efektywności połykania u pacjentów z ChP. W badaniach nie zgłoszono istotnych skutków ubocznych ani ryzyka związanego ze szkoleniem pacjentów.

Badania z użyciem aparatu EMST prowadzone są w ostatnich latach nie tylko u pacjentów z IPS, ale także u pacjentów z dysfagią spowodowaną innymi pierwotnymi patologiami (np. stwardnienie zanikowe boczne, stwardnienie rozsiane, udar mózgu itp.). Podsumowując, wykazano pozytywny wpływ, szczególnie na wzmocnienie mięśni krtani, co znalazło odzwierciedlenie w poprawie dysfagii.

Pacjenci dotknięci chorobą otrzymują wstępną endoskopową ocenę aktu połykania w warunkach klinicznych w ramach rutynowej diagnostyki. Ponadto prowadzona jest ustna i pisemna edukacja pacjentów. Po wyrażeniu pisemnej zgody na formularzu świadomej zgody, przed rozpoczęciem interwencji anonimowo zbierane są następujące dane:

1. dane socjograficzne
2. kamienie milowe choroby
3. MDS-UPDRS I-IV
4. UMSARS / PSP-RS
5. SDQ-PD
6. SWAL-QOL
7. Etap Hoehna i Yahra
8. Obecna terapia lekowa
9. Protokół badania MSA-FEES
10. Badanie funkcji płuc

Następnie następuje indywidualne dopasowanie urządzenia EMST do danego pacjenta. W tym celu podczas badania czynności płuc za pomocą manometru określa się najpierw maksymalne ciśnienie wydechowe (MEP) dla danego pacjenta. 75% MEP jest ustawione na kolejny trening na urządzeniu EMST. Następnie następuje właściwa interwencja. W tym celu pacjent otrzymuje instruktaż logopedyczny dotyczący prawidłowego użytkowania urządzenia EMST. Schemat interwencji składa się następnie z 5 x 5 oddechów dziennie przez 14 kolejnych dni. Natychmiast po tym, pozycje 3-10 zostaną ponownie zebrane.

1. Zebranie danych dotyczących skuteczności EMST w skróconym protokole (dwa tygodnie) na funkcje połykania u pacjentów z ChP może pomóc w trwałym zintegrowaniu tej formy terapii z reżimem terapii logopedycznej również w kontekście pobytów szpitalnych.
2. Ocena skuteczności EMST w atypowych zespołach parkinsonowskich jest pierwszym interwencyjnym badaniem mającym na celu poprawę dysfagii w tych widmach chorobowych. Jeśli to badanie wykaże poprawę w zakresie dysfagii w MSA i 4RT, odpowiednim pacjentom zostanie zaproponowana w przyszłości specyficzna EMST, która może następnie opóźnić lub zapobiec rozwojowi dysfagii wyższego stopnia. Ponieważ następcze zachłystowe zapalenie płuc na podłożu neurogennej dysfagii jest główną przyczyną śmierci tych pacjentów, może to przynajmniej opóźnić poważne komplikacje medyczne w przyszłości, poprawić jakość życia i wydłużyć przeżycie. Ponadto uzyskano by nowe dowody na zastosowanie terapii aktywujących w leczeniu dysfagii związanej z chorobą Parkinsona.