Hodnocení účinnosti dvoutýdenní EMST na dysfagii u pacientů s Parkinsonovou chorobou (EMST-PS)

Toto je intervenční terapeutická studie navržená tak, aby vyhodnotila účinnost dvoutýdenní intervence, tj. tréninku se specializovaným zařízením pro trénování výdechu (tzv. trénink exspirační svalové síly; EMST150 nebo EMST75; Aspire Products, Gainsville, FL) na funkci polykání u pacientů s neurodegenerativních parkinsonských poruch. Tato studie zahrnuje rutinní endoskopické hodnocení polykání (FEES) k diagnostice dysfagie před a po intervenci. Mezi oběma FEES probíhá dvoutýdenní nácvik výdechu, který pacienti provádějí samostatně podle pokynů řečového a jazykového patologa. Kromě toho jsou zaznamenávány demografické údaje a údaje specifické pro onemocnění a dva dotazníky (Dotazník o poruchách polykání pro pacienty s Parkinsonovou nemocí, SDQ-PD a Dotazník kvality života specifický pro polykání SWAL-QoL).

Hlavní hypotéza: Dva týdny EMST povedou k významnému zlepšení skóre endoskopické dysfagie u pacientů s neurodegenerativními parkinsonskými poruchami s endoskopicky prokázanou orofaryngeální dysfagií. Vyšetřeni budou pacienti s idiopatickým Parkinsonovým syndromem, jeho diferenciálními diagnózami, mnohočetnou systémovou atrofií (MSA) a onemocněními ze skupiny 4repetitivních tauopatií.

Idiopatická Parkinsonova nemoc (PD):

U více než 80 % všech pacientů s PD se v průběhu onemocnění rozvine klinicky relevantní dysfagie. To může u postižených pacientů vést k významnému snížení kvality života, snížené účinnosti léků, podvýživě, dehydrataci a nakonec aspirační pneumonii, která je nejčastější příčinou úmrtí u pokročilých pacientů s PD. Příčinou dysfagie spojené s PD je multifaktoriální geneze s postižením dopaminergních a nedopaminergních drah centrální polykací sítě a dalšími periferními neuromuskulárními vlivy.

Mnohonásobná systémová atrofie (MSA):

MSA je klinicky spojena s autonomní dysregulací, která se projevuje neurogenní dysfunkcí vyprazdňování močového měchýře, ortostatickou hypotenzí, respirační dysregulací související se spánkem atd. kromě parkinsonských a/nebo cerebelárních symptomů. Medián přežití po diagnóze je přibližně 7 let. Při nástupu onemocnění je odlišení od idiopatické PD obtížné. Poměrně brzy v průběhu onemocnění se však při normálním dýchání mohou objevit příznaky jako křehký hlas nebo stridor, což může být vodítkem pro diagnózu MSA. Vzhledem k tomu, že laryngeální abnormality jsou spojeny s výrazně sníženou délkou života, vyžadují zvláštní pozornost a diagnostiku. V tomto ohledu jsme nedávno ukázali, že u pacientů s MSA je přítomna vysoká prevalence pohybových abnormalit hrtanu a lze je dokonce použít k jejich odlišení od idiopatické Parkinsonovy choroby. Polykací funkce, jejíž regulace je spojena s autonomními centry laryngeálních funkcí, je u pacientů s MSA také často časně narušena. Protože dysfagie může dále omezovat kvalitu života a očekávanou délku života, vyžaduje tento příznak také včasnou diagnostiku a léčbu. Nedávno jsme mohli ukázat, že vzorec dysfagie se také liší mezi PD a MSA.

4repeat tauopatie (4RT): Forma 4RT, také nazývaná progresivní supranukleární paréza pohledu (PSP) se všemi klinickými podtypy, je rychle progresivní neurodegenerativní onemocnění, které vede k progresivnímu funkčnímu poškození kortikální a subkortikální funkce u postižených jedinců v důsledku akumulace tau bílkoviny v mozku. Vzhledem ke klinické variabilitě prezentace je žádoucí časná diagnostická jistota, zejména proto, že lidské protilátky IgG4- namířené proti extracelulárnímu proteinu tau jsou v současné době v klinických studiích za účelem modifikace průběhu onemocnění (viz NCT03068468, NCT02985879). 4RT jsou také spojeny s problémy s polykáním a řečí a aspirační pneumonie patří mezi hlavní příčiny úmrtí v této skupině onemocnění. Kromě toho se mohou také objevit charakteristické abnormality v důsledku dystonické dysinervace laryngeálních svalů.

Pro dysfagii u atypických parkinsonských syndromů neexistují ověřené možnosti intervenční nebo farmakoterapie. Předchozí studie u pacientů s PD prokázaly účinnost čtyřtýdenního tréninku se speciálním zařízením pro exspirační svalovou sílu (EMST). Zlepšila se jak spolehlivost polykání, tak účinnost polykání. Studie o účinnosti EMST na dysfagii atypických parkinsonských syndromů dosud neexistují. Po prokázání účinnosti EMST ve 4týdenním intervenčním režimu je prvním cílem otestovat, zda je zkrácená délka intervence na dva týdny účinná také u pacienta s PD. Kromě toho bude tento protokol prováděn u pacientů s MSA a 4RT, aby se prozkoumaly účinky, zejména na bezpečnost polykání (snížení penetrace/aspirace) a účinnost polykání (snížení faryngeálních reziduí). V současné době všichni pacienti s PD, MSA nebo 4RT na účastnících se pracovištích studie dostávají vyšetření řečové a jazykové patologie a endoskopickou diagnostiku podle definovaného protokolu. Kromě foniatrických a polykacích specifických vyšetření se běžně provádí endoskopické hodnocení polykání (FEES). Pokud jde o účinnost tréninku EMST na faryngeální dysfagii u pacientů s PD, dvě randomizované, placebem kontrolované studie z posledních let s n=60 a n=50 pacienty již prokázaly účinnost tréninku jak na spolehlivost polykání, tak na účinnost polykání. u pacientů s PD. Relevantní vedlejší účinky nebo rizika vyplývající z výcviku pro pacienty nebyly ve studiích hlášeny.

Studie využívající zařízení EMST byly v posledních letech prováděny nejen u pacientů s IPS, ale také u pacientů s dysfagií v důsledku jiných primárních patologií (např. amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza, mrtvice atd.). V souhrnu byl prokázán pozitivní efekt zejména na posílení laryngeálního svalstva, což se projevilo ve zlepšení dysfagie.

Postižení pacienti absolvují vstupní endoskopické vyšetření polykacího aktu v klinickém prostředí jako součást rutinní diagnostiky. Kromě toho je poskytována ústní a písemná edukace pacientů. Po písemném souhlasu na formuláři informovaného souhlasu se před zahájením intervence anonymně shromažďují následující údaje:

1. sociografická data
2. mezníky onemocnění
3. MDS-UPDRS I-IV
4. UMSARS / PSP-RS
5. SDQ-PD
6. SWAL-QOL
7. Jeviště Hoehn a Yahr
8. Současná medikamentózní terapie
9. Protokol vyšetření MSA-FEES
10. Test funkce plic

Následuje individuální nastavení přístroje EMST pro daného pacienta. Za tímto účelem je nejprve u příslušného pacienta při vyšetření plicních funkcí pomocí tlakového manometru stanoven maximální výdechový tlak (MEP). 75 % MEP je nastaveno pro následný výcvik na zařízení EMST. Poté následuje vlastní zásah. Za tímto účelem dostane pacient logopedické poučení o správném používání přístroje EMST. Intervenční režim pak sestává z 5x5 dechů denně po dobu 14 po sobě jdoucích dnů. Ihned poté budou položky 3-10 znovu shromážděny.

1. Sběr dat o účinnosti EMST ve zkráceném protokolu (dva týdny) o polykací funkci u pacientů s PD může napomoci k pevnému začlenění této formy terapie do terapeutického režimu logopedie i v rámci pobytů na lůžkovém zařízení.
2. Hodnocení účinnosti EMST u atypických parkinsonských syndromů je první intervenční studií s pokusem o zlepšení dysfagie v těchto spektrech onemocnění. Pokud tato studie prokáže zlepšení dysfagie u MSA a 4RT, vhodným pacientům by byla v budoucnu nabídnuta specifická EMST, která pak může oddálit nebo zabránit rozvoji dysfagie vyššího stupně. Vzhledem k tomu, že konsekutivní aspirační pneumonie na podkladě neurogenní dysfagie je hlavní příčinou úmrtí u těchto pacientů, mohlo by to přinejmenším oddálit vážné zdravotní komplikace v budoucnu, zlepšit kvalitu života a prodloužit přežití. Kromě toho by byly získány nové důkazy pro použití aktivačních terapií při léčbě dysfagie spojené s Parkinsonovou chorobou.