Bewertung der Wirksamkeit eines zweiwöchigen EMST bei Dysphagie bei Parkinson-Patienten (EMST-PS)

Dies ist eine interventionelle Therapiestudie zur Bewertung der Wirksamkeit einer zweiwöchigen Intervention, d. h. eines Trainings mit einem speziellen Ausatemtrainingsgerät (genannt exspiratorisches Muskelkrafttraining; EMST150 oder EMST75; Aspire Products, Gainsville, FL) auf die Schluckfunktion bei Patienten mit neurodegenerative Parkinson-Erkrankungen. Diese Studie beinhaltet eine routinemäßige endoskopische Bewertung des Schluckens (FEES), um Dysphagie vor und nach dem Eingriff zu diagnostizieren. Zwischen den beiden FEES findet ein zweiwöchiges Ausatmungstraining statt, das die Patienten nach Anleitung eines Logopäden und Sprachpathologen selbstständig durchführen. Zusätzlich werden demografische und krankheitsspezifische Daten sowie zwei Fragebögen (Swallowing Disturbance Questionnaire for Parkinson's disease patient, SDQ-PD, und Swallowing specific Quality Of Life Questionnaire SWAL-QoL) erhoben.

Haupthypothese: Zwei Wochen EMST führen zu einer signifikanten Verbesserung des endoskopischen Dysphagie-Scores bei Patienten mit neurodegenerativen Parkinson-Erkrankungen mit endoskopisch nachgewiesener oropharyngealer Dysphagie. Untersucht werden Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom sowie dessen Differenzialdiagnosen, Multiple System Atrophie (MSA) und Erkrankungen aus der Gruppe der 4repeat Tauopathien.

Idiopathische Parkinson-Krankheit (PD):

Mehr als 80 % aller Patienten mit Parkinson entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine klinisch relevante Dysphagie. Dies kann bei betroffenen Patienten zu einer erheblichen Verringerung der Lebensqualität, verminderter Wirksamkeit von Medikamenten, Mangelernährung, Dehydratation und schließlich zu einer Aspirationspneumonie führen, die die häufigste Todesursache bei Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung ist. Ursache der Parkinson-assoziierten Dysphagie ist eine multifaktorielle Genese mit Beeinträchtigung dopaminerger und nicht-dopaminerger Bahnen des zentralen Schlucknetzwerks und zusätzlichen peripheren neuromuskulären Einflüssen.

Multiple Systematrophie (MSA):

MSA ist klinisch assoziiert mit autonomer Dysregulation, die sich durch neurogene Dysfunktion der Harnblasenentleerung, orthostatische Hypotonie, schlafbezogene respiratorische Dysregulation usw. zusätzlich zu Parkinson- und/oder zerebellären Symptomen manifestiert. Die mediane Überlebenszeit nach der Diagnose beträgt etwa 7 Jahre. Bei Krankheitsbeginn ist die Abgrenzung von der idiopathischen PD schwierig. Relativ früh im Krankheitsverlauf können jedoch bei normaler Atmung Symptome wie eine brüchige Stimme oder Stridor auftreten, die Hinweise auf die Diagnose MSA geben können. Da Kehlkopfanomalien mit einer deutlich reduzierten Lebenserwartung einhergehen, bedürfen sie besonderer Aufmerksamkeit und Diagnostik. In diesem Zusammenhang haben wir kürzlich gezeigt, dass bei MSA-Patienten eine hohe Prävalenz von Anomalien der Kehlkopfbewegung vorliegt, die sogar zur Unterscheidung von der idiopathischen Parkinson-Krankheit verwendet werden können. Auch die Schluckfunktion, deren Regulierung mit autonomen Zentren der Kehlkopffunktion assoziiert ist, ist bei Patienten mit MSA oft frühzeitig beeinträchtigt. Da Dysphagie die Lebensqualität und Lebenserwartung weiter einschränken kann, erfordert auch dieses Symptom eine frühzeitige Diagnose und Behandlung. Wir konnten kürzlich zeigen, dass sich auch das Dysphagiemuster zwischen PD und MSA unterscheidet.

4repeat tauopathies (4RT): Die Form der 4RT, auch als progressive supranukleäre Blickparese (PSP) mit allen klinischen Subtypen bezeichnet, ist eine schnell fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die bei betroffenen Personen aufgrund der Akkumulation von Tau zu einer fortschreitenden funktionellen Beeinträchtigung der kortikalen und subkortikalen Funktion führt Eiweiß im Gehirn. Aufgrund der klinischen Variabilität des Erscheinungsbildes ist eine frühzeitige diagnostische Sicherheit wünschenswert, zumal sich gegen extrazelluläres Tau-Protein gerichtete humane IgG4-Antikörper derzeit in klinischen Studien befinden, um den Krankheitsverlauf zu modifizieren (siehe NCT03068468, NCT02985879). 4RT sind auch mit Schluck- und Sprachproblemen verbunden, und Aspirationspneumonie gehört zu den häufigsten Todesursachen in dieser Krankheitsgruppe. Darüber hinaus können auch charakteristische Anomalien aufgrund einer dystonischen Dysinnervation der Kehlkopfmuskulatur auftreten.

Für Dysphagie bei atypischen Parkinson-Syndromen gibt es keine gesicherten interventionellen oder medikamentösen Therapieoptionen. Frühere Studien bei Patienten mit Parkinson hatten die Wirksamkeit eines vierwöchigen Trainings mit einem speziellen Exspirationsmuskelkrafttrainingsgerät (EMST) gezeigt. Sowohl die Schluckzuverlässigkeit als auch die Schluckeffizienz wurden verbessert. Studien zur Wirksamkeit von EMST bei Dysphagie bei atypischen Parkinson-Syndromen liegen noch nicht vor. Nachdem die Wirksamkeit von EMST in einem 4-wöchigen Interventionsregime nachgewiesen wurde, soll zunächst getestet werden, ob eine verkürzte Interventionsdauer von zwei Wochen auch bei Patienten mit Parkinson wirksam ist. Darüber hinaus wird dieses Protokoll bei Patienten mit MSA und 4RT durchgeführt, um die Auswirkungen zu untersuchen, insbesondere auf die Schlucksicherheit (Reduzierung von Penetrations-/Aspirationsereignissen) und die Schluckeffizienz (Reduzierung von Rachenrückständen). Derzeit erhalten alle Patienten mit PD, MSA oder 4RT an teilnehmenden Studienzentren eine logopädische und sprachpathologische Untersuchung und endoskopische Diagnostik nach einem definierten Protokoll. Neben phoniatrischen und schluckspezifischen Untersuchungen wird routinemäßig eine endoskopische Schluckbeurteilung (FEES) durchgeführt. Bezüglich der Wirksamkeit des EMST-Trainings auf die pharyngeale Dysphagie bei Patienten mit Parkinson haben zwei randomisierte, placebokontrollierte Studien aus den letzten Jahren mit n=60 bzw. n=50 Patienten bereits eine Wirksamkeit des Trainings sowohl auf die Schluckzuverlässigkeit als auch auf die Schluckeffizienz gezeigt bei PD-Patienten. Relevante Nebenwirkungen oder Risiken durch das Training für die Patienten wurden in den Studien nicht berichtet.

Studien mit einem EMST-Gerät wurden in den letzten Jahren nicht nur bei Patienten mit IPS durchgeführt, sondern auch bei Patienten mit Dysphagie aufgrund anderer primärer Pathologien (z. B. Amyotrophe Lateralsklerose, Multiple Sklerose, Schlaganfall usw.). Zusammenfassend zeigte sich ein positiver Effekt insbesondere auf die Kräftigung der Kehlkopfmuskulatur, was sich in einer Verbesserung der Schluckbeschwerden niederschlug.

Die betroffenen Patienten erhalten im Rahmen der Routinediagnostik eine endoskopische Erstbeurteilung des Schluckakts im klinischen Setting. Darüber hinaus erfolgt eine mündliche und schriftliche Patientenaufklärung. Nach schriftlicher Einwilligung auf der Einwilligungserklärung werden anschließend folgende Daten vor Beginn des Eingriffs anonym erhoben:

1. soziographische Daten
2. Krankheit Meilensteine
3. MDS-UPDRS I-IV
4. UMSARS / PSP-RS
5. SDQ-PD
6. SWAL-QOL
7. Hoehn- und Yahr-Bühne
8. Aktuelle medikamentöse Therapie
9. MSA-FEES-Prüfungsprotokoll
10. Lungenfunktionstest

Anschließend erfolgt die individuelle Anpassung des EMST-Gerätes an den jeweiligen Patienten. Dazu wird zunächst bei der Lungenfunktionsuntersuchung mit einem Druckmanometer der maximale Ausatmungsdruck (MEP) für den jeweiligen Patienten bestimmt. 75 % des MEP sind für die anschließende Ausbildung am EMST-Gerät angesetzt. Danach folgt der eigentliche Eingriff. Dazu erhält der Patient eine logopädische Einweisung in die korrekte Anwendung des EMST-Gerätes. Das Interventionsregime besteht dann aus 5 x 5 Atemzügen pro Tag an 14 aufeinanderfolgenden Tagen. Unmittelbar danach werden die Punkte 3-10 erneut gesammelt.

1. Die Erhebung von Daten zur Wirksamkeit von EMST in einem verkürzten Protokoll (zwei Wochen) zur Schluckfunktion bei Patienten mit Parkinson kann dazu beitragen, diese Therapieform auch im Rahmen stationärer Aufenthalte fest in das Therapieregime der Logopädie zu integrieren.
2. Die Evaluation der Wirksamkeit von EMST bei atypischen Parkinson-Syndromen ist die erste interventionelle Studie mit dem Versuch, die Dysphagie in diesen Krankheitsspektren zu verbessern. Wenn diese Studie eine Verbesserung der Dysphagie bei MSA und 4RT zeigt, würde geeigneten Patienten in Zukunft ein spezifisches EMST angeboten, das dann die Entwicklung einer höhergradigen Dysphagie verzögern oder verhindern kann. Da die konsekutive Aspirationspneumonie auf dem Boden einer neurogenen Dysphagie die häufigste Todesursache bei diesen Patienten ist, könnte dies schwerwiegende medizinische Komplikationen in der Zukunft zumindest hinauszögern, die Lebensqualität verbessern und das Überleben verlängern. Darüber hinaus würden neue Erkenntnisse für den Einsatz aktivierender Therapien bei der Behandlung von Parkinson-assoziierter Dysphagie gewonnen.