Infuzja deksmedetomidyny na śródoperacyjne wymagania dotyczące propofolu, fentanylu w chirurgii kręgosłupa u dzieci z rakiem

Chirurgia kręgosłupa z wykorzystaniem instrumentarium wiąże się z ryzykiem jatrogennych uszkodzeń rdzenia kręgowego. Połączenie monitorowania somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP) i przezczaszkowego elektrycznego potencjału wywołanego silnika (tcemep) zaowocowało wysokim stopniem czułości w przewidywaniu pooperacyjnych wyników neurologicznych. Środki znieczulające mają zależny od dawki niekorzystny wpływ na zdolność rejestrowania wywołanych potencjalnych odpowiedzi. Wiele powszechnie stosowanych środków znieczulających powoduje zależną od dawki redukcję amplitudy i wydłużenie latencji wywołanych odpowiedzi, co może utrudniać rozpoznanie śródoperacyjnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Neuroprotekcja jest podstawą postępowania anestezjologicznego w neurochirurgii. Zachowanie jakości SSEP i motorycznych potencjałów wywołanych (MEP) oraz minimalizacja wpływu środków znieczulających na monitorowanie neurologiczne są zatem priorytetami badaczy.

Monitorowanie motorycznego potencjału wywołanego (MEP) i somatosensorycznego potencjału wywołanego (SSEP) jest powszechnie stosowane podczas operacji kręgosłupa, co stwarza ryzyko dla funkcjonalnej integralności zstępujących motorycznych i wstępujących dróg czuciowych.

Zapis linii bazowej MEP uzyskuje się na początku zabiegu, określając amplitudę. Alarmujące kryteria dla MEP to tłumienie o ponad 50% w amplitudzie odpowiedzi motorycznej dla segmentalnego tcMEP, ponad 80% dla długiego odcinka tcMEP i/lub zniesienie danych tcMEP. Każda istotna zmiana jest natychmiast zgłaszana chirurgom.

Przed nacięciem skóry rejestrowano amplitudę linii podstawowej SSEP i opóźnienie pików potencjału korowego (N20 dla górnego SSEP i P37 dla dolnego SSEP). Alarmujące kryteria SSEP to zmniejszenie amplitudy o 50% i/lub zwiększenie opóźnienia o ponad 10% w porównaniu z wartością wyjściową.

Środki znieczulające mają wpływ na opóźnienie i amplitudę monitorowania MEP i SSEP, która jest zależna od dawki. Całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) z propofolem i opioidami jest powszechnie zalecane w przypadku operacji wymagających monitorowania MEP i SSEP. Jednak propofol podawany w dużej dawce wpływa na monitorowanie MEP.

Stosowanie deksmedetomidyny ma możliwość oszczędzenia stosowania leków nasennych, zwłaszcza propofolu, ułatwiając tym samym monitorowanie MEP i SSEP z zapewnieniem korzystnych efektów.

Dodanie deksmedetomidyny (dawka nasycająca 0,5 μg/kg we wlewie trwającym 10 min, a następnie stała szybkość wlewu 0,5 μg/kg/h) do schematu propofol-remifentanyl nie wpływa niekorzystnie na monitorowanie MEP i SSEP u dorosłych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym klatki piersiowej resekcja guza rdzenia kręgowego i dodanie deksmedetomidyny zmniejsza zapotrzebowanie na propofol dla porównywalnego pomiaru BIS. W innym badaniu, które wspiera ten schemat, stwierdzono, że SEP i MEP były utrzymywane u pacjentów, którym podawano znieczulenie skojarzone z deksmedetomidyną i fentanylem podczas operacji kręgosłupa. Stwierdzono również, że deksmedetomidyna zmienia amplitudę SSEP na poziomach nieistotnych klinicznie i może być bezpiecznie stosowana w śródoperacyjnym monitorowaniu nerwów w dawce do 1,2 mg/kg/h.

Najbardziej atrakcyjną formą wyświetlania obliczonego widma mocy podczas znieczulenia jest skompresowana tablica widmowa (CSA), w której moc składowej jest wykreślana w funkcji częstotliwości dla każdej analizowanej epoki. Analiza widma mocy i późniejsze wyświetlanie danych w formacie CSA zapewniają uproszczoną identyfikację niewielkich zmian w złożonym EEG.

Całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) z propofolem i opioidami jest powszechnie zalecane w przypadku operacji wymagających monitorowania MEP i SSEP. Jednak nawet propofol stosowany w dużych dawkach może również wpływać na monitorowanie MEP. Pomimo swojej skuteczności, podczas stosowania propofolu mogą wystąpić działania niepożądane zależne od dawki, w tym przedłużony czas wybudzenia, lipemia i zmiana czynności płytek krwi. Ponadto, chociaż bardziej niepokojące jest jego długotrwałe stosowanie na OIT, ostatnio uwaga skupiła się na potencjalnym rozwoju „zespołu wlewu propofolu” podczas opieki śródoperacyjnej.

Deksmedetomidyna, agonista receptora alfa-2, jest rutynowo stosowana w celu zapewnienia analgezji i sedacji bez depresji oddechowej u pacjentów w stanie krytycznym. Stabilność hemodynamiczna, znikoma depresja oddechowa oraz zmniejszenie zapotrzebowania na inne środki znieczulające i przeciwbólowe sprawiają, że jest to interesująca opcja do stosowania śródoperacyjnego jako środek wspomagający znieczulenie ogólne. Dodanie deksmedetomidyny do wlewu propofolu zmniejsza wymaganą dawkę propofolu, zapewnia umiarkowane niedociśnienie, zmniejsza utratę krwi i umożliwia monitorowanie MEP i SSEP. Dawka deksmedetomidyny często podawana w literaturze to bolus 1 μg kg-1 h-1 w ciągu 10 min, a następnie wlew 0,2-0,7 μg kg-1 h-1, jednak dawka ta często powoduje bradykardię i hipotonię. Niedawno planowane jest badanie mające na celu ocenę wpływu śródoperacyjnego wlewu dożylnego małej dawki (0,5 μg kg-1 h-1) deksmedetomidyny u pacjentów poddawanych operacjom kręgosłupa.

Badacze podali śródoperacyjny ciągły wlew niższych dawek deksmedetomidyny bez uprzedniego bolusa.