Efekt i bezpieczeństwo pomijania przedoperacyjnej blokady alfa-adrenergicznej w przypadku guza chromochłonnego z normotensją

Pheochromocytoma i paraganglioma (PPGL) to rzadkie guzy neuroendokrynne wywodzące się z komórek chromochłonnych produkujących katecholaminy w rdzeniu nadnerczy i pozanadnerczowych przyzwojach. Ogólny standaryzowany pod względem wieku współczynnik zapadalności wynosi w Korei 0,18 na 100 000 osobolat. Klasyczne objawy kliniczne, które występują z powodu uwalniania katecholamin, obejmują ból głowy, kołatanie serca, pocenie się i nadciśnienie. Nadmierne uwalnianie katecholamin z PPGL może wywołać zagrażające życiu powikłania, takie jak zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, kardiomiopatia, wstrząs, arytmie i udar. Ostatecznym sposobem leczenia PPGL jest chirurgiczne wycięcie guza. Operacja wiąże się jednak z dużym ryzykiem okołooperacyjnej niestabilności hemodynamicznej (HI). Aby uniknąć okołooperacyjnej HI u pacjentów z rozpoznaniem PPGL, w kilku wytycznych zaleca się postępowanie przedoperacyjne, w tym rutynowe stosowanie alfa-blokerów i zwiększanie objętości.

O ile niestabilne nadciśnienie tętnicze i tachykardia powinny być kontrolowane u pacjentów z PPGL, o tyle kontrowersyjne jest to, że wszyscy chorzy z rozpoznaniem PPGL powinni być poddawani przedoperacyjnemu leczeniu farmakologicznemu, zwłaszcza alfa-blokadom. Najważniejszym ryzykiem związanym z przedoperacyjnym stosowaniem alfa-adrenolityków jest hipotonia okołooperacyjna. Pacjenci z przedłużoną przedoperacyjną blokadą alfa mogą wymagać dożylnego podania płynów i leków wazopresyjnych. W niedawnym randomizowanym kontrolowanym badaniu porównującym skuteczność dwóch różnych blokad alfa, 80-92% pacjentów zgłosiło łagodne do umiarkowanych działania niepożądane związane z blokadą alfa.

Odsetek pacjentów, u których przypadkowo zdiagnozowano PPGL, wzrasta. Według ostatnich badań, europejski rejestr guzów endokrynologicznych wykazał, że incydentaloma występował u 43,4% (239/551 pacjentów) pacjentów z guzem chromochłonnym, u 11,8% (65/551 pacjentów) zdiagnozowano guza chromochłonnego po adrenalektomii. Pacjenci, u których pooperacyjnie rozpoznano PPGL, nie byli poddawani właściwemu postępowaniu przedoperacyjnemu, aby zapobiec okołooperacyjnej HI. Większość z nich stanowili pacjenci z prawidłowym ciśnieniem tętniczym iw badaniu laboratoryjnym lub radiologicznym nie było swoistych zmian sugerujących PPGL. Ponadto w niedawnym badaniu wykazano, że pacjenci, u których po operacji zdiagnozowano PPGL, mogą nie mieć większego ryzyka nadciśnienia śródoperacyjnego niż pacjenci zdiagnozowani przed operacją, pomimo niewystarczającego przedoperacyjnego leczenia PPGL.

Dlatego bardzo ważne jest zbadanie związku między HI a przedoperacyjną blokadą alfa u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, u których rozpoznano PPGL. Oddział chirurgii endokrynologicznej w Narodowym Szpitalu Uniwersyteckim w Seulu zamierza przeanalizować wpływ i bezpieczeństwo pominięcia przedoperacyjnej blokady alfa-adrenergicznej w przypadku guza chromochłonnego z normotensją poprzez prospektywne randomizowane badanie kontrolowane. Pacjenci dzielą się na dwie grupy. Pacjenci z grupy kontrolnej przyjmują fenoksybenzaminę co najmniej 2 do 5 tygodni przed operacją. Jeśli ciśnienie krwi jest większe niż 130/80 mmHg w pozycji siedzącej, pacjent przyjmie większą ilość fenoksybenzaminy. Jeśli ciśnienie krwi jest niższe niż 90 mmHg w pozycji stojącej, pacjenci przyjmą mniejszą ilość fenoksybenzaminy. W grupie przypadków nie ma leku do przyjęcia.

Podstawowym wynikiem jest ocena odsetka czasu podczas operacji ze skurczowym ciśnieniem krwi większym niż 160 mmHg lub średnim ciśnieniem krwi niższym niż 60 mmHg. Drugorzędnymi wynikami są ocena niestabilności hemodynamicznej na oddziale przedoperacyjnym i pooperacyjnym.