Ruch informowany o bólu dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego: pilotaż i wykonalność RCT

Kluczowe znaczenie ma zrozumienie mechanizmu leżącego u podstaw bólu zwyrodnieniowego stawu kolanowego w celu skutecznego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Stało się jasne, że u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego występują zmiany w funkcjonowaniu ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a wspólną cechą jest uwrażliwienie na ból. Zstępująca modulacja z ośrodkowego układu nerwowego może ułatwiać lub hamować nocycepcję. Endogenna modulacja bólu poprzez układ zstępujący jest ważnym czynnikiem, ponieważ jej rozregulowanie ma istotne konsekwencje w ułatwianiu bólu i promowaniu rozwoju i utrzymywaniu się przewlekłego bólu na wszystkich poziomach układu nerwowego. Obecne wytyczne nie skupiają się na tym, jak skutecznie sobie z nim radzić, co jest potencjalną przyczyną, dla której obecne metody zachowawczego leczenia bólu zwyrodnieniowego stawu kolanowego są jedynie umiarkowanie skuteczne. Podejścia umysł-ciało mają wyjątkową pozycję, aby potencjalnie odwrócić uczulenie, wywołać pozytywne zmiany neuroplastyczne i poprawić modulację bólu zstępującego, co skutkuje zmniejszeniem intensywności bólu w wielu populacjach z bólem przewlekłym. To badanie obejmuje program ćwiczeń, który nazywamy „ruchem świadomym bólu”, który obejmuje ćwiczenia oparte na dowodach w połączeniu z technikami ciało-umysł i PNE. Dane z tej fazy zostaną wykorzystane do wieloośrodkowego RCT w celu oceny skuteczności programu z głównym wynikiem zmiany nasilenia bólu, w której pośredniczy zmiana modulacji bólu zstępującego.

Ćwiczenia są regularnie stosowane jako opcja pierwszego rzutu w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, a ich stosowanie jest poparte wysokiej jakości dowodami w zakresie poprawy bólu i funkcji. Wytyczne praktyki klinicznej dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego zalecają stosowanie treningu aerobowego i siłowego w celu zmniejszenia bólu i poprawy sprawności fizycznej. Obecnie jednym z kluczowych elementów zachowawczego postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, często wdrażanym przez klinicystów, jest rodzaj ćwiczeń zwany ćwiczeniami nerwowo-mięśniowymi, których celem jest poprawa kontroli sensomotorycznej i funkcjonalności stawu kolanowego poprzez ukierunkowanie ruchu we wszystkich trzech płaszczyznach ruchu. Poprzednie badania wykazały, że programy ćwiczeń nerwowo-mięśniowych zaprojektowane specjalnie dla choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego mogą zmniejszyć ból, poprawić funkcję, zmienić biomechanikę kolana i poprawić wzorce aktywacji mięśni otaczających go mięśni. Podczas gdy ćwiczenia fizyczne są leczeniem pierwszego rzutu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i mogą prowadzić do poprawy sprawności fizycznej i bólu, należy podkreślić, że mają one umiarkowany efekt, który może być krótkotrwały.

W ostatnich latach wiele wytycznych dotyczących niechirurgicznego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego zaczęło obejmować terapie umysł-ciało, takie jak joga lub tai-chi, jako zalecenia dotyczące leczenia warunkowego lub podstawowego. Terapie umysł-ciało mogą prowadzić do zmniejszenia bólu i poprawy funkcji za pomocą różnych technik. Na przykład ćwiczenia oddechowe, w tym świadomość i regulacja oddechu, mogą aktywować przywspółczulny układ nerwowy i zmniejszyć sygnały ostrzegawcze bólu, prowadząc do poprawy poziomu bólu. Oddychanie medytacyjne może prowadzić do zmniejszenia poziomu bólu poprzez modulację kory somatosensorycznej. Techniki relaksacyjne skupione na rozluźnianiu mięśni, które stają się napięte w wyniku bólu i poprzez skojarzenie mogą wzmacniać lub nasilać ból, mogą wpływać na odczuwanie bólu poprzez odwrócenie tego skojarzenia. Medytacja uważności i uważny ruch, które mogą prowadzić do przejścia od bólu czuciowego do interoceptywnej świadomości ruchów różnych części ciała, co skutkuje zmniejszeniem napięcia mięśni, poprawą stabilności postawy i propriocepcji oraz zmniejszeniem poziomu bólu. Terapie umysł-ciało prowadzą również do poprawy czynników psychologicznych, takich jak depresja, lęk, katastrofizm bólu, zwiększenie akceptacji bólu, zmiana stosunku pacjentów do bólu, co z kolei prowadzi do zmniejszenia poziomu bólu. Zgłaszano, że pozytywne efekty praktyk uważności utrzymują się w dłuższych okresach obserwacji, takich jak 15 miesięcy i 3 lata.

Edukacja to kolejny kluczowy element zalecany przez wytyczne kliniczne, o którym wiadomo, że jest skuteczny, zwłaszcza w połączeniu z ćwiczeniami. Pain Neuroscience Education (PNE) to alternatywna technika nauczania pacjentów o bólu oraz o tym, jak przemyśleć i ponownie ocenić sposób, w jaki postrzegają ból. Zastosowanie PNE w interwencjach fizjoterapeutycznych stale rośnie ze względu na jego pozytywny wpływ na ból i funkcjonowanie w wielu populacjach pacjentów z przewlekłym bólem. PNE zawiera wyjaśnienie neurofizjologii bólu i jego procesu przez układ nerwowy. Obejmuje to sposób modulowania bólu poprzez regulację w górę lub w dół sygnałów w celu zwiększenia lub zmniejszenia odczuwania bólu oraz to, że zmiany te niekoniecznie są związane z uszkodzeniem tkanek, szczególnie gdy ból staje się przewlekły. PNE dostarcza również informacji dotyczących wpływu różnych aspektów psychospołecznych. Oferując możliwości rekonceptualizacji bólu jako zagrożenia dla ciała i ruchu jako bezpośredniego zagrożenia, pacjenci mogą stać się bardziej skłonni do uczestnictwa w aktywności fizycznej i tolerowania niewielkiego nasilenia bólu i dyskomfortu.

W przeciwieństwie do standardowej edukacji w chorobie zwyrodnieniowej stawów, która jest tradycyjnym i najczęściej stosowanym modelem edukacyjnym u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, skupia się głównie na patoanatomicznej perspektywie bólu, odnosząc się głównie do anatomii, biomechaniki i patoanatomii choroby zwyrodnieniowej stawów i stawu kolanowego.

Biorąc pod uwagę znaczenie znalezienia skutecznych strategii zarządzania w zakresie modulacji bólu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, istnieje potrzeba lepszego zrozumienia wpływu ćwiczeń opartych na dowodach w połączeniu z technikami umysł-ciało (np. ćwiczeniami oddechowymi i uważnością) na PNE. mechanizmy bólu.

Badanie jest pilotażowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem z zagnieżdżonym komponentem jakościowym. Badanie będzie prowadzone w oparciu o ramy koncepcyjne definiowania wykonalności i badania pilotażowe oraz pozycje standardowego protokołu: zalecenia dotyczące badań interwencyjnych.

Badana populacja

Poszukiwana będzie próba 66 osób dorosłych. Wielkość próby opiera się na pierwotnym wyniku pełnej obserwacji z wykorzystaniem metody przedziału ufności do obliczania wielkości próby w badaniach pilotażowych. Będziemy dążyć do 90% obserwacji, ale uznamy próbę za udaną, jeśli osiągniemy 80%. Aby osiągnąć margines błędu na poziomie 9%, z dodanymi 10% na utratę, potrzebujemy 66 uczestników.

Rekrutacja Uczestnicy będą rekrutowani za pośrednictwem list e-mail społeczności McMaster Physical Activity Centre of Excellence (PACE) oraz biuletynu McMaster Institute for Research on Aging (MIRA). Będziemy umieszczać posty na stronach mediów społecznościowych PACE i MIRA. Ponadto umieścimy plakat badania na innych kanałach mediów społecznościowych (tj. reklamy na Twitterze, Facebooku). Dodatkowo dodamy ulotki w lokalnych gabinetach ortopedy, reumatologa i fizjoterapeuty. Lekarze przekażą potencjalnym uczestnikom jednostronicowy arkusz informacyjny badania w języku laickim. Zainteresowani potencjalni uczestnicy mogą następnie skontaktować się z zespołem badawczym, korzystając z danych kontaktowych podanych w ulotce.

Otoczenie Osobisty 8-tygodniowy program ćwiczeń będzie odbywał się dwa razy w tygodniu w Centrum Doskonałości Aktywności Fizycznej Uniwersytetu McMaster (PACE) znajdującym się w Centrum Ivor-Wynne lub w jednym z dwóch lokalnych kościołów. Uczestnicy dokonają oceny bólu i pobiorą krew w PACE przez personel PACE, który jest certyfikowanym flebotomistą.

Ocena W ramach udziału w badaniu uczestnicy zostaną poproszeni o udział w ocenie na początku badania i ponownie po ukończeniu 8-tygodniowego programu ćwiczeń. Uczestnicy przejdą test modulacji bólu (CPM) i mechanicznego sumowania czasowego oraz 30-sekundowy test siadania i stania w celu określenia siły i wytrzymałości nóg. Na koniec, uczestnicy będą mieli pobieraną krew (na czczo) na początku i na końcu badania. Następnie uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie serii kwestionariuszy dotyczących ich bólu i nastroju.

Interwencje Sesje ćwiczeń grupowych dwa razy w tygodniu będą trwały 75 minut dla grupy interwencyjnej i 60 minut dla grupy kontrolnej. Zajęcia z ramieniem interwencyjnym są nieco dłuższe ze względu na szczegółowe instrukcje dotyczące technik podczas zajęć. Uczestnicy otrzymają instrukcje, aby wykonać te ćwiczenia w domu co najmniej raz w tygodniu przez taki sam czas. Uczestnicy będą otrzymywać filmy edukacyjne trwające ok. 15-20 minut co tydzień przez maksymalnie 4 tygodnie.

Ruch świadomy bólu i PNE — podczas sesji ćwiczeń nerwowo-mięśniowych instruktor stosuje elementy i koncepcje PNE, takie jak uważność, regulacja napięcia mięśni i techniki oddychania.

Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe i standardowa edukacja w zakresie choroby zwyrodnieniowej stawów — Komponent ćwiczeń (tj. określone ruchy) w tej grupie będzie podobny do tych z grupy interwencyjnej bez dodanych technik umysł-ciało.

Randomizacja i ukrywanie alokacji Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni ze stosunkiem alokacji 1:1 do jednej z dwóch grup terapeutycznych (ruch świadomy bólu i PNE w porównaniu z ćwiczeniami nerwowo-mięśniowymi i standardową edukacją w zakresie choroby zwyrodnieniowej stawów) przy użyciu modułu randomizacji REDCap. Po wyrażeniu zgody i zakończeniu oceny bazowej asesor (inna osoba niż rekruter) zaloguje się na stronie, otworzy kartę identyfikacyjną uczestników i kliknie przycisk randomizuj. Randomizacja zostanie zablokowana, a proces ten zapewni ukrycie alokacji. Ponieważ po ocenie początkowej występuje ukrywanie alokacji, osoby oceniające zostaną zaślepione podczas oceny początkowej i uzupełniającej. Zaślepienie instruktorów na ogół nie jest możliwe w badaniach interwencji fizycznych (tj. ćwiczeń). Uczestnicy będą zaślepieni, aby badać hipotezy i dwie grupy terapeutyczne. Ponieważ obie grupy badania zapewniają interwencje oparte na ćwiczeniach i edukację, uczestnicy otrzymają ograniczone szczegółowe informacje na temat każdej grupy interwencji, aby nie wiedzieli, która jest interwencją, a która kontrolą. Pomoże to zminimalizować wszelkie uprzedzenia wynikające ze znajomości przydziału do grup i postrzegania efektów leczenia.

Ankieta końcowa i grupa fokusowa Oprócz wyników głównych i drugorzędnych, na koniec programu zostanie przeprowadzona ankieta satysfakcji w celu oceny a priori kryteriów wykonalności. Skontaktujemy się z uczestnikami, którzy przy wstępnej zgodzie na badanie wyrazili chęć udziału w grupie fokusowej. Gromadzenie danych jakościowych zostanie wykorzystane do zbadania doświadczeń uczestników i postrzegania wykonalności i akceptowalności programu. Grupa fokusowa zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem nagrania audio lub wideo (przy użyciu Zoom), trwającego od 45 do 60 minut.