Movimiento informado sobre el dolor para personas con osteoartritis de rodilla: un ECA piloto y factible

Es fundamental comprender el mecanismo subyacente del dolor de la OA de rodilla para poder manejar de manera efectiva la OA de rodilla. Ha quedado claro que las alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso central y periférico ocurren en personas con artrosis de rodilla y la sensibilización al dolor es una característica común. La modulación descendente del sistema nervioso central puede facilitar o inhibir la nocicepción. La modulación del dolor endógeno a través del sistema descendente es un factor importante ya que su desregulación tiene ramificaciones significativas en la facilitación del dolor y la promoción del desarrollo y mantenimiento del dolor crónico en todos los niveles del sistema nervioso. Las guías actuales no se enfocan en cómo manejarlo de manera efectiva, lo cual es una posible razón por la cual los métodos actuales en el manejo conservador del dolor de la OA de rodilla son solo moderadamente efectivos. Los enfoques mente-cuerpo están en una posición única para revertir potencialmente la sensibilización, inducir cambios neuroplásticos positivos y mejorar la modulación descendente del dolor, lo que resulta en una disminución de la intensidad del dolor en muchas poblaciones con dolor crónico. Este estudio incluye un programa de ejercicios que llamamos "Movimiento informado sobre el dolor" que incluye ejercicios basados ​​en evidencia combinados con técnicas de mente y cuerpo y PNE. Los datos de esta fase se utilizarán para informar un ECA multicéntrico para evaluar la eficacia del programa con el resultado primario de cambio en la intensidad del dolor mediado por el cambio en la modulación descendente del dolor.

El ejercicio se usa regularmente como una opción de tratamiento de primera línea para la OA de rodilla, y su uso está respaldado por evidencia de alta calidad para mejorar el dolor y la función. Las guías de práctica clínica para personas con artrosis de rodilla recomiendan el uso de entrenamiento aeróbico y de fuerza para reducir el dolor y mejorar la función física. Actualmente, uno de los componentes clave del tratamiento conservador de la artrosis de rodilla que suelen implementar los médicos es un tipo de ejercicio llamado ejercicio neuromuscular, cuyo objetivo es mejorar el control sensoriomotor y la funcionalidad de la articulación de la rodilla al abordar el movimiento en los tres planos de movimiento. Investigaciones anteriores han demostrado que los programas de ejercicios neuromusculares diseñados específicamente para la artrosis de rodilla pueden reducir el dolor, mejorar la función, alterar la biomecánica de la rodilla y mejorar los patrones de activación muscular de la musculatura circundante de la rodilla. Si bien el ejercicio es el tratamiento de primera línea para la OA de rodilla y puede conducir a mejoras en la función física y el dolor, es importante resaltar que tiene un efecto moderado, que puede ser a corto plazo.

En los últimos años, múltiples pautas para el tratamiento no quirúrgico de la artrosis de rodilla han comenzado a incluir terapias de mente y cuerpo, como yoga o tai-chi, como recomendaciones de tratamiento condicional o central. Las terapias de mente y cuerpo pueden conducir a la reducción del dolor y la mejora de la función a través de diversas técnicas. Por ejemplo, los ejercicios de respiración que incluyen la conciencia y la regulación de la respiración pueden activar el sistema nervioso parasimpático y disminuir las señales de peligro del dolor, lo que lleva a una mejora de los niveles de dolor. La respiración meditativa puede conducir a reducciones en los niveles de dolor al modular la corteza somatosensorial. Las técnicas de relajación enfocadas en relajar los músculos que se tensan como resultado del dolor y por asociación pueden reforzar o agravar el dolor, pueden influir en la experiencia del dolor al revertir esa asociación. Meditación de atención plena y movimiento consciente que puede conducir a un cambio del dolor sensorial a la conciencia interoceptiva de los movimientos de las diferentes partes del cuerpo, lo que resulta en una reducción de la tensión muscular, mejoras en la estabilidad postural y la propiocepción, y reducciones en los niveles de dolor. Las terapias de mente y cuerpo también conducen a la mejora de factores psicológicos como la depresión, la ansiedad, la catastrofización del dolor, el aumento de la aceptación del dolor, el cambio de las relaciones de los pacientes con su dolor, lo que a su vez conduce a reducciones en los niveles de dolor. Se ha informado que los efectos positivos de las prácticas de atención plena duran en seguimientos a más largo plazo, como 15 meses y 3 años.

La educación es otro componente central recomendado por las guías clínicas y se sabe que es efectivo particularmente cuando se combina con el ejercicio. La educación en neurociencia del dolor (PNE) es una técnica alternativa para enseñar a los pacientes sobre el dolor y cómo repensar y reevaluar la forma en que ven el dolor. El uso de PNE en las intervenciones de fisioterapia ha ido en constante aumento debido a sus efectos positivos sobre el dolor y la función en muchas poblaciones de pacientes con dolor crónico. PNE incluye una explicación de la neurofisiología del dolor y su proceso por el sistema nervioso. Esto incluye cómo se puede modular el dolor a través de la regulación positiva o negativa de las señales para aumentar o disminuir la experiencia del dolor y que estos cambios no están necesariamente relacionados con el daño tisular, particularmente cuando el dolor se vuelve crónico. El PNE también proporciona información sobre la influencia de varios aspectos psicosociales. Al ofrecer vías para reconceptualizar el dolor como una amenaza para el cuerpo y el movimiento como un peligro inminente, los pacientes pueden estar más dispuestos a participar en la actividad física y tolerar aumentos leves del dolor y la incomodidad.

Por el contrario, la educación estándar sobre OA es el modelo educativo tradicional y más utilizado en personas con OA de rodilla, se centra en gran medida en una perspectiva patoanatómica del dolor que se refiere principalmente a la anatomía, la biomecánica y la anatomía patológica de la OA y la articulación de la rodilla.

Dada la importancia de encontrar estrategias de manejo efectivas para la modulación del dolor en personas con artrosis de rodilla, es necesario profundizar nuestra comprensión del impacto del ejercicio basado en evidencia combinado con técnicas de mente y cuerpo (por ejemplo, ejercicios de respiración y atención plena) con PNE en mecanismos del dolor.

El estudio es un ensayo controlado aleatorio piloto con un componente cualitativo anidado. El estudio se guiará por el marco conceptual para definir estudios piloto y de viabilidad y los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos de intervención.

Población de estudio

Se buscará una muestra de 66 adultos. El tamaño de la muestra se basa en el resultado primario de seguimiento completo utilizando el método de intervalo de confianza para calcular el tamaño de la muestra en ensayos piloto. Apuntaremos al 90 % de seguimiento, pero consideraremos que el ensayo fue exitoso si logramos el 80 %. Para lograr un margen de error del 9 %, con un 10 % agregado por deserción, necesitaremos 66 participantes.

Reclutamiento Los participantes serán reclutados a través de las listas de correo electrónico de la comunidad del Centro de Excelencia en Actividad Física de McMaster (PACE) y el boletín informativo del Instituto McMaster para la Investigación sobre el Envejecimiento (MIRA). Haremos publicaciones en las páginas de redes sociales de PACE y MIRA. Además, incluiremos el póster del estudio en otros canales de redes sociales (es decir, Twitter, anuncios de Facebook). Además, agregaremos volantes en las oficinas locales de cirujanos ortopédicos, reumatólogos y fisiatras. Los médicos proporcionarán a los participantes potenciales una hoja de información del estudio de una página en lenguaje sencillo. Si están interesados, los participantes potenciales pueden comunicarse con el equipo de investigación a través de la información de contacto provista en el folleto.

Entorno El programa de ejercicio en persona de 8 semanas se llevará a cabo dos veces por semana en el Centro de Excelencia en Actividad Física (PACE) de la Universidad McMaster ubicado en el Centro Ivor-Wynne o en una de las dos iglesias comunitarias locales. Los participantes completarán la evaluación del dolor y el personal de PACE, que son flebotomistas certificados, les extraerá sangre en PACE.

Evaluación Como parte de la participación en el estudio, se les pedirá a los participantes que asistan a una evaluación al comienzo del estudio y una vez más al completar el programa de ejercicio de 8 semanas. Los participantes se someterán a pruebas de modulación del dolor (CPM) y de suma temporal mecánica, y la prueba de 30 segundos de sentarse a ponerse de pie para determinar la fuerza y ​​la resistencia de las piernas. Por último, a los participantes se les extraerá sangre (en ayunas) al comienzo y al final del estudio. Luego se les pedirá a los participantes que completen una serie de cuestionarios sobre su dolor y estado de ánimo.

Intervenciones Las sesiones de ejercicio en grupo dos veces por semana tendrán una duración de 75 minutos para el grupo de intervención y de 60 minutos para el grupo de control. La clase de brazo de intervención es un poco más larga debido a la entrega detallada de instrucciones para las técnicas durante la clase. Los participantes recibirán instrucciones para completar estos ejercicios en casa al menos otra vez durante la semana durante la misma duración. Los participantes recibirán videos educativos de ~15 a 20 minutos cada semana, por hasta 4 semanas.

Movimiento basado en el dolor y PNE: durante las sesiones de ejercicios neuromusculares, el instructor aplicará los componentes y conceptos de PNE, como la atención plena, la regulación de la tensión muscular y las técnicas de respiración.

Ejercicio neuromuscular y educación OA estándar: el componente de ejercicio (es decir, los movimientos específicos) de este grupo serán similares a los del grupo de intervención sin las técnicas mente-cuerpo añadidas.

Aleatorización y ocultamiento de la asignación Los participantes serán asignados al azar con una proporción de asignación de 1:1 en uno de dos grupos de tratamiento (movimiento informado sobre el dolor y PNE versus ejercicio neuromuscular y educación estándar sobre OA) utilizando un módulo de asignación al azar REDCap. Tras el consentimiento y la finalización de la evaluación inicial, el evaluador (una persona distinta del reclutador) iniciará sesión en el sitio web, abrirá el registro de identificación de los participantes y hará clic en el botón de aleatorización. Se bloqueará la aleatorización y este proceso asegurará el ocultamiento de la asignación. Como se produce el ocultamiento de la asignación después de la evaluación inicial, los evaluadores estarán cegados en la evaluación inicial y de seguimiento. El cegamiento de los instructores generalmente no es posible en estudios de intervenciones físicas (es decir, ejercicio). Los participantes estarán cegados a las hipótesis del estudio y los dos grupos de tratamiento. Como ambos brazos del estudio brindan intervenciones basadas en ejercicios y educación, a los participantes se les proporcionarán detalles limitados de cada brazo de intervención para que no sepan cuál es la intervención y cuál es el control. Esto ayudará a minimizar cualquier sesgo que se produzca por el conocimiento de la asignación de grupos y la percepción de los efectos del tratamiento.

Encuesta de salida y Focus Group Además de los resultados primarios y secundarios, se realizará una encuesta de satisfacción al final del programa para evaluar los criterios de viabilidad a priori. Se contactará a los participantes que indicaron al dar su consentimiento inicial para el estudio que les gustaría participar en un grupo focal. La recopilación de datos cualitativos se utilizará para explorar la experiencia de los participantes y las percepciones de la viabilidad y aceptabilidad del programa. Se realizará un grupo focal mediante grabación de audio o video (usando Zoom), con una duración de entre 45 y 60 minutos.