Leczenie przetok okołoodbytniczych w chorobie Leśniowskiego-Crohna autologiczną mikrofragmentowaną tkanką tłuszczową za pomocą systemu Lipogems®

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłą chorobą zapalną o nieznanej etiologii, prawdopodobnie wieloczynnikowej, która może dotyczyć całego przewodu pokarmowego, a zwłaszcza końcowego odcinka jelita krętego. Jego częstość występowania rośnie wykładniczo, co skutkuje rosnącym zaangażowaniem w opiekę i coraz bardziej uciążliwym obciążeniem ekonomicznym dla NHS.

U 25% - 80% pacjentów z m.in. W chorobie Leśniowskiego-Crohna dochodzi do zajęcia tkanek okołoodbytniczych z powodu szczególnie upośledzających objawów, takich jak ból, przewlekła wydzielina śluzowo-ropna, nawracające ostre epizody septyczne, które w ponad jednej trzeciej przypadków skutkują złożonymi przetokami odbytu i odbytu, wymagającymi hospitalizacji wielorakie i znaczne upośledzenie jakości życia społeczno-relacyjnego i zawodowego.

Obecnie dostępne metody leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna w okolicy odbytu opierają się głównie na stosowaniu leków biologicznych znanych zarówno z wysokich kosztów, jak iz poważnych skutków ubocznych, ale u 37% pacjentów występuje nawrót lub utrzymywanie się choroby i konieczna jest operacja. W około 90% przypadków operacja jest powtarzana więcej niż jeden raz, co skutkuje znacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia nietrzymania stolca.

Czasami może być konieczna stomia i proktektomia. Göttgens KW i in. podkreślają, że w ciągu ostatnich dwudziestu lat ryzyko powstania przetoki okołoodbytniczej oraz częstość jej nawrotów utrzymywały się na zasadniczo stałym poziomie, co podkreśla potrzebę doskonalenia strategii leczenia.

Pandemia COVID-19 dodatkowo skomplikowała postępowanie kliniczne pacjentów z m.in. choroby Leśniowskiego-Crohna zarówno ze względu na konieczność ograniczenia mobilności i dostępu do placówek służby zdrowia, jak i obawę, że terapie immunosupresyjne i immunomodulujące mogą narazić ich na większe ryzyko infekcji i powikłań. Chociaż obecnie nie wykazano wzrostu częstości występowania zakażenia SARS COVID-19 w tej subpopulacji pacjentów, może ona być jednak bardziej podatna na COVID-19. W rzeczywistości zaobserwowano, w jaki sposób wirus SARS-CoV 2 wnika do komórek, wiążąc się z receptorami ACE2, które ulegają nadekspresji na poziomie objętego stanem zapalnym nabłonka jelitowego i stanowią potencjalną drogę wejścia wirusa do organizmu człowieka. Ponadto niedawne międzynarodowe badanie wykazało, że powszechną praktyką jest wstrzymywanie terapii biologicznej u pacjentów z m.in. Choroba Leśniowskiego-Crohna zakażona SARS-CoV 2.

Wobec tych przesłanek konieczne wydaje się skierowanie badań naukowych w kierunku poszukiwania alternatywnych metod leczenia, które mogą okazać się skuteczniejsze i bezpieczniejsze w leczeniu okołoodbytniczej choroby Leśniowskiego-Crohna.

Niektórzy autorzy postawili hipotezę, że wysoki odsetek niepowodzeń w gojeniu przetok okołoodbytniczych może być związany ze słabą zdolnością naprawy tkanek, jaką mają pacjenci z m.in. Crohna. Badania naukowe wykazały, że dorosłe komórki macierzyste wyizolowane z tkanki tłuszczowej mają możliwość różnicowania się w różne histotypy, w tym wyspecjalizowane komórki mięśniowe. Inne badania wykazały, że w aspiracie ludzkich komórek tłuszczowych znajduje się pula pluripotencjalnych mezenchymalnych komórek macierzystych, które mogą różnicować się zarówno w miocyty, jak i adipocyty i chondrocyty. Wreszcie zaobserwowano, że komórki macierzyste wyizolowane z ludzkiej tkanki tłuszczowej mają właściwość regulowania odpowiedzi immunologicznej poprzez wytwarzanie/modulację burzy cytokin. W rzeczywistości niektórzy badacze wykazali, że ogólnoustrojowe dożylne podawanie komórek macierzystych pobranych z ludzkiej tkanki tłuszczowej może poprawić stan kliniczny eksperymentalnych modeli myszy, u których wywołano zarówno zapalenie okrężnicy, jak i stan septyczny. Wydaje się, że mezenchymalne komórki macierzyste działają poprzez migrację w kierunku miejsc objętych stanem zapalnym, promując wydzielanie cząsteczek o działaniu przeciwzapalnym, takich jak IL10, IL 6, HGF, TGFB1 i 2,3-dioksygenaza indolaminy oraz poprzez dalsze działanie parakrynne, które lokalnie utrzymuje działanie przeciwzapalne. Zaobserwowano również, jak mezenchymalne komórki macierzyste są w stanie promować działanie limfocytów T CD4+, które notorycznie cierpią na niedobór m.in. Crohna. Wreszcie, aktywność immunomodulacyjna mezenchymalnych komórek macierzystych wydaje się wpływać na aktywność komórek dendrytycznych i makrofagów, a także limfocytów.

Wydaje się, że allogeniczne mezenchymalne komórki macierzyste tkanki tłuszczowej są dobrze tolerowane przez otrzymujących je pacjentów, którzy nie wykazują ekspresji antygenów HLA klasy II.

Tłuszczowe komórki macierzyste, w porównaniu z mezenchymalnymi komórkami macierzystymi pobranymi ze szpiku kostnego, wydają się replikować szybciej i dłużej w hodowli, a ponadto wydają się wytwarzać wyższe poziomy cytokin immunomodulujących, takich jak IL6 i TGFB1.

System Lipogems® to sterylne i jednorazowe urządzenie, które umożliwia pobranie tkanki tłuszczowej, jej obróbkę i wykorzystanie do śródoperacyjnego autologicznego przeszczepu komórek mezenchymalnych ludzkiej tkanki tłuszczowej, które mają ekspresję genów i profil fenotypowy zbliżony do komórek macierzystych tkanki tłuszczowej. Cały zabieg odbywa się w jednym etapie chirurgicznym, w obiegu zamkniętym i przy minimalnej manipulacji tkankowej. System składa się z pojemnika z metalowymi kulkami zdolnymi do przeprowadzania mechanicznej mikrofragmentacji lipoaspiratu poprzez manipulację oraz systemu myjącego i filtrującego, który pozwala na stopniowe zmniejszanie wielkości skupisk tkanki tłuszczowej do 0,2-0,8 mm i wyeliminować krew i tłuste pozostałości. Przetworzony Lipogems® jest płynny i łatwy do wstrzykiwania oraz jest bogaty w komórki mezenchymalne (w ilościach 2-3 razy większych niż klasyczny lipoaspirat) i perycyty. Ponadto zachowanie architektury niszy zrębowej zwiększa żywotność komórek i poprawia zdolność komórek do reagowania na bodźce regenerującego się środowiska. Przetworzony Lipogems® zostanie wstrzyknięty wokół kanału przetoki i obszaru tkanki zamykającego ujście wewnętrzne w celu przyspieszenia gojenia. Opublikowano kilka badań, które, chociaż na ograniczonej liczbie pacjentów z przetokami Crohna, wykazują potencjał leczniczy Lipogems®. Literatura wymaga jednak zarówno badań prospektywnych, jak i badań na odpowiednio dużej próbie pacjentów. Ponadto nie ma ocen dotyczących jakości życia pacjentów leczonych Lipogems®.

Badanie obejmuje trzy fazy:

1. BADANIE PRZESIEWOWE: pierwsza faza selekcji pacjentów za pomocą badania MRI miednicy i okolicy odbytu oraz omówienia przypadku klinicznego z dedykowanym gastroenterologiem (włączeni zostaną pacjenci z pojedynczym kanałem lub dominującym kanałem przetokowym, którzy nie reagują na leczenie medyczne i/lub seton) terapia). W tej fazie zostanie również przeprowadzona ocena wyjściowa jakości życia z oceną jakości życia przetoki odbytu Crohna (CAF-QoL).
2. Druga faza operacyjna leczenia chirurgicznego przetoki okołoodbytniczej poprzez wyłyżeczkowanie, zamknięcie nicią szwu (vicryl 2/0) ujścia wewnętrznego i lipofilling przejścia mikrofragmentowaną autologiczną tkanką tłuszczową przetworzoną systemem Lipogems®.
3. Trzecia faza obserwacji trwającej co najmniej 2 miesiące w celu oceny, czy przetoka została klinicznie wygojona (brak dyskomfortu, brak wydzieliny z ujścia zewnętrznego, ponowna ocena jakości życia za pomocą CAF-QoL) i ewentualne powikłania.