Traitement des fistules périanales dans la maladie de Crohn avec du tissu adipeux microfragmenté autologue avec le système Lipogems®

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique d'étiologie inconnue, probablement multifactorielle, qui peut toucher l'ensemble du tube digestif mais surtout l'iléon terminal. Son incidence augmente de façon exponentielle, ce qui entraîne un engagement croissant en matière de soins et un fardeau économique de plus en plus onéreux pour le NHS.

Chez 25 % à 80 % des patients atteints de m. Dans la maladie de Crohn, il existe une atteinte des tissus périanaux due à des symptômes particulièrement invalidants tels que des douleurs, des sécrétions mucopurulentes chroniques, des épisodes septiques aigus récurrents qui, dans plus d'un tiers des cas, se traduisent par des fistules anales et ano-vaginales complexes nécessitant une hospitalisation. altération multiple et importante de la qualité de vie socio-relationnelle et professionnelle.

Les traitements actuellement disponibles pour la maladie de Crohn périanale reposent principalement sur l'utilisation de médicaments biologiques connus à la fois pour leur coût élevé et pour leurs effets secondaires importants, mais 37 % des patients présentent une récidive ou une persistance de la maladie avec la nécessité de recourir à la chirurgie. Dans environ 90% des cas, la chirurgie est répétée plus d'une fois, entraînant un risque significativement accru d'incontinence fécale.

Parfois, une stomie et une proctectomie peuvent être nécessaires. Göttgens KW et al. soulignent comment, au cours des vingt dernières années, le risque de développer une fistule périanale est resté sensiblement stable, ainsi que son taux de récidive, soulignant la nécessité d'améliorer les stratégies de traitement.

La pandémie de COVID-19 a encore compliqué la prise en charge clinique des patients atteints de m. la maladie de Crohn à la fois en raison de la nécessité de limiter leur mobilité et leur accès aux établissements de soins et en raison de la crainte que les thérapies immunosuppressives et immunomodulatrices ne les exposent à un risque accru d'infection et de complications. Bien qu'une augmentation de l'incidence de l'infection par le SRAS COVID-19 ne soit pas actuellement démontrée dans cette sous-population de patients, elle pourrait cependant être plus vulnérable au COVID-19. En effet, on a vu comment le virus SARS-CoV 2 pénètre dans les cellules en se liant aux récepteurs ACE2 qui sont surexprimés au niveau de l'épithélium intestinal enflammé et constituent une voie d'entrée potentielle du virus dans le corps humain. De plus, une enquête internationale récente a montré qu'il est courant de suspendre la thérapie biologique chez les patients atteints de m. Maladie de Crohn infectée par le SARS-CoV 2.

Au vu de ces prémisses, il apparaît nécessaire d'orienter la recherche scientifique vers l'étude de traitements alternatifs pouvant s'avérer plus efficaces et plus sûrs dans le traitement de la maladie de Crohn périanale.

Certains auteurs ont émis l'hypothèse que le taux élevé d'échec de la cicatrisation des fistules périanales pourrait être lié à la faible capacité de réparation des tissus des patients atteints de m. Crohn. Des études scientifiques ont montré que les cellules souches adultes isolées du tissu adipeux ont la possibilité de se différencier en différents histotypes dont des cellules musculaires spécialisées. D'autres études ont montré que dans l'aspiration des cellules adipeuses humaines, il existe un pool de cellules souches mésenchymateuses pluripotentes qui peuvent se différencier à la fois en myocytes, en adipocytes et en chondrocytes. Enfin, il a été vu que les cellules souches isolées du tissu adipeux humain ont la propriété de réguler la réponse immunitaire par la production/modulation d'une tempête de cytokines. En effet, certains chercheurs ont démontré que l'administration intraveineuse systémique de cellules souches prélevées sur du tissu adipeux humain pouvait améliorer les conditions cliniques de modèles murins expérimentaux dans lesquels une colite et un état septique avaient été induits. Les cellules souches mésenchymateuses semblent agir en migrant vers les sites enflammés, favorisant la sécrétion de molécules à action anti-inflammatoire comme l'IL10, l'IL 6, le HGF, le TGFB1 et l'indolamine 2,3 dioxygénase et, par une action complémentaire paracrine qui maintient localement la effet anti-inflammatoire. On a également vu comment les cellules souches mésenchymateuses sont capables de favoriser l'action des lymphocytes T CD4+ notoirement déficients en m. Crohn. Enfin, l'activité immunomodulatrice des cellules souches mésenchymateuses semble influencer l'activité des cellules dendritiques et des macrophages ainsi que des lymphocytes.

Les cellules souches mésenchymateuses adipeuses allogéniques semblent être bien tolérées par les patients qui les reçoivent n'exprimant pas d'antigènes HLA de classe II.

Les cellules souches adipeuses, comparées aux cellules souches mésenchymateuses prélevées dans la moelle osseuse, semblent se répliquer plus rapidement et plus longtemps en culture et, de plus, elles semblent produire des niveaux plus élevés de cytokines immunomodulatrices telles que IL6 et TGFB1.

Le système Lipogems® est un dispositif stérile et jetable qui permet de prélever du tissu adipeux, de le traiter et de l'utiliser pour la transplantation autologue peropératoire de cellules mésenchymateuses du tissu adipeux humain qui ont une expression génique et un profil phénotypique similaires à ceux des cellules souches adipeuses. L'ensemble de l'intervention se déroule en une seule étape chirurgicale, en circuit fermé et avec un minimum de manipulations tissulaires. Le système se compose d'un récipient avec des billes métalliques capables d'effectuer, par manipulation, une micro-fragmentation mécanique du lipoaspirat et d'un système de lavage et de filtrage qui permet de réduire progressivement la taille des amas de tissu adipeux jusqu'à 0,2-0,8 mm et éliminer le sang et les résidus huileux. Le Lipogems® traité est fluide et facilement injectable et est riche en cellules mésenchymateuses (en quantité 2 à 3 fois supérieure au lipoaspirat classique) et en péricytes. De plus, la préservation d'une architecture de niche stromale augmente la viabilité cellulaire et améliore la capacité cellulaire à répondre aux stimuli d'un environnement en régénération. Les Lipogems® traités seront injectés autour du trajet fistuleux et de la zone tissulaire fermant l'orifice interne pour favoriser la cicatrisation. Certaines études ont été publiées qui, bien que sur un nombre limité de patients atteints de fistules de Crohn, montrent un potentiel curatif de Lipogems®. La littérature, cependant, nécessite à la fois des études prospectives et des études sur un échantillon suffisamment large de patients. De plus, il n'existe pas d'évaluations relatives à la qualité de vie des patients traités par Lipogems®.

L'étude comporte trois phases :

1. DEPISTAGE : une première phase de sélection des patients par une étude IRM pelvi-périanale et discussion du cas clinique avec le gastro-entérologue dédié (seront inclus les patients monocanal ou fistuleux prévalent non répondeurs aux soins médicaux et/ou sétonneux). thérapie). Dans cette phase, il y aura également une évaluation de base de la qualité de vie avec le score de qualité de vie de la fistule anale de Crohn (CAF-QoL).
2. Une deuxième phase opératoire de traitement chirurgical de la fistule périanale par curetage, fermeture au fil de suture (vicryl 2/0) de l'orifice interne et lipofilling du passage avec du tissu adipeux autologue microfragmenté traité avec le système Lipogems®.
3. Une troisième phase de suivi d'au moins 2 mois pour évaluer si la fistule a été cliniquement cicatrisée ou non (pas de gêne, absence de sécrétions de l'orifice externe, réévaluation de la qualité de vie avec le CAF-QoL) et les éventuelles complications .