Tratamiento de las fístulas perianales en la enfermedad de Crohn con tejido adiposo microfragmentado autólogo con el sistema Lipogems®

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, probablemente multifactorial, que puede afectar a todo el tubo digestivo pero especialmente al íleon terminal. Su incidencia está aumentando exponencialmente, lo que se traduce en un compromiso asistencial creciente y una carga económica cada vez más onerosa para el SNS.

En 25% - 80% de los pacientes con m. En la enfermedad de Crohn existe una afectación de los tejidos perianales por síntomas especialmente incapacitantes como dolor, secreciones mucopurulentas crónicas, episodios sépticos agudos recurrentes que, en más de un tercio de los casos, desembocan en fístulas anales y anovaginales complejas con necesidad de hospitalización deterioro múltiple y significativo de la calidad de vida socio-relacional y laboral.

Los tratamientos disponibles actualmente para la enfermedad de Crohn perianal se basan principalmente en el uso de fármacos biológicos conocidos tanto por su elevado coste como por sus importantes efectos secundarios, pero el 37% de los pacientes presentan recidiva o persistencia de la enfermedad con necesidad de recurrir a la cirugía. En alrededor del 90 % de los casos, la cirugía se repite más de una vez, lo que aumenta significativamente el riesgo de incontinencia fecal.

A veces, puede ser necesario un estoma y una proctectomía. Göttgens KW et al. destacan cómo, en los últimos veinte años, el riesgo de desarrollar una fístula perianal se ha mantenido sustancialmente estable, así como su tasa de recurrencia, subrayando la necesidad de mejorar las estrategias de tratamiento.

La pandemia de COVID-19 ha complicado aún más el manejo clínico de los pacientes con m. La enfermedad de Crohn tanto por la necesidad de limitar su movilidad y acceso a los entornos sanitarios como por el temor a que las terapias inmunosupresoras e inmunomoduladoras puedan exponerles a un mayor riesgo de infección y complicaciones. Aunque actualmente no se demuestra un aumento en la incidencia de la infección por SARS COVID-19 en esta subpoblación de pacientes, podría, sin embargo, ser más vulnerable a la COVID-19. De hecho, se ha visto como el virus SARS-CoV 2 entra en las células uniéndose a los receptores ACE2 que se encuentran sobreexpresados ​​a nivel del epitelio intestinal inflamado y constituyen una potencial vía de entrada del virus al cuerpo humano. Además, una encuesta internacional reciente ha demostrado que es una práctica común suspender la terapia biológica en pacientes con m. Enfermedad de Crohn infectada con SARS-CoV 2.

A la vista de estas premisas, parece necesario orientar la investigación científica hacia el estudio de tratamientos alternativos que puedan resultar más efectivos y seguros en el tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal.

Algunos autores han planteado la hipótesis de que la alta tasa de fracaso en la cicatrización de las fístulas perianales puede estar relacionada con la escasa capacidad de reparación tisular que presentan los pacientes con m. Crohn. Estudios científicos han demostrado que las células madre adultas aisladas del tejido adiposo tienen la posibilidad de diferenciarse en diferentes histotipos, incluidas las células musculares especializadas. Otros estudios han visto que en el aspirado de células adiposas humanas existe un pool de células madre mesenquimales pluripotentes que pueden diferenciarse tanto en miocitos como en adipocitos y condrocitos. Finalmente, se ha visto que las células madre aisladas de tejido adiposo humano tienen la propiedad de regular la respuesta inmune a través de la producción/modulación de una tormenta de citoquinas. De hecho, algunos investigadores han demostrado que la administración intravenosa sistémica de células madre extraídas de tejido adiposo humano puede mejorar las condiciones clínicas de modelos experimentales de ratón en los que se había inducido tanto colitis como estado séptico. Las células madre mesenquimales parecen actuar migrando hacia los sitios inflamados, promoviendo la secreción de moléculas con acción antiinflamatoria como IL10, IL 6, HGF, TGFB1 e indolamina 2,3 dioxigenasa y, a través de una acción paracrina adicional que mantiene localmente la efecto antiinflamatorio. También se ha visto cómo las células madre mesenquimales son capaces de promover la acción de los linfocitos T CD4+ que son notoriamente deficientes en m. Crohn. Finalmente, la actividad inmunomoduladora de las células madre mesenquimales parece influir en la actividad de las células dendríticas y los macrófagos, así como en los linfocitos.

Las células madre mesenquimales adiposas alogénicas parecen ser bien toleradas por los pacientes que las reciben y no expresan antígenos HLA de clase II.

Las células madre adiposas, en comparación con las células madre mesenquimales extraídas de la médula ósea, parecen replicarse más rápido y durante más tiempo en cultivo y, además, parecen producir niveles más altos de citoquinas inmunomoduladoras como IL6 y TGFB1.

El sistema Lipogems® es un dispositivo estéril y desechable que permite recolectar tejido adiposo, procesarlo y utilizarlo para el trasplante autólogo intraoperatorio de células mesenquimales de tejido adiposo humano que tienen una expresión génica y un perfil fenotípico similar al de las células madre adiposas. Todo el procedimiento se realiza en un solo tiempo quirúrgico, en circuito cerrado y con mínima manipulación de tejidos. El sistema consta de un recipiente con perlas metálicas capaz de realizar, mediante su manipulación, una microfragmentación mecánica del lipoaspirado y de un sistema de lavado y filtrado que permite reducir progresivamente el tamaño de las aglomeraciones de tejido adiposo hasta 0,2-0,8 mm y eliminar la sangre y los residuos aceitosos. El Lipogems® procesado es fluido y fácilmente inyectable y es rico en células mesenquimales (en cantidades 2-3 veces mayores que el lipoaspirado clásico) y pericitos. Además, la preservación de una arquitectura de nicho estromal aumenta la viabilidad celular y mejora la capacidad celular para responder a los estímulos de un entorno en regeneración. Los Lipogems® procesados ​​se inyectarán alrededor del trayecto fistuloso y el área del tejido cerrando el orificio interno para promover la cicatrización. Se han publicado algunos estudios que, aunque sobre un número limitado de pacientes con fístulas de Crohn, muestran un potencial curativo de Lipogems®. La literatura, sin embargo, requiere tanto estudios prospectivos como estudios en una muestra suficientemente grande de pacientes. Además, no existen evaluaciones relacionadas con la calidad de vida de los pacientes tratados con Lipogems®.

El estudio consta de tres fases:

1. TAMIZAJE: una primera fase de selección de pacientes mediante estudio de RM pélvico-perianal y discusión del caso clínico con el gastroenterólogo dedicado (se incluirán pacientes con canal único o canal fistuloso prevalente que no respondan a tratamiento médico y/o sedante). terapia). En esta fase también se realizará una evaluación inicial de la calidad de vida con la escala de calidad de vida de la fístula anal de Crohn (CAF-QoL).
2. Una segunda fase operatoria de tratamiento quirúrgico de la fístula perianal mediante curetaje, cierre con hilo de sutura (vicryl 2/0) del orificio interno y liporelleno del pasaje con tejido adiposo autólogo microfragmentado procesado con el sistema Lipogems®.
3. Una tercera fase de seguimiento de al menos 2 meses para evaluar si la fístula estaba clínicamente curada o no (ausencia de molestias, ausencia de secreciones por el orificio externo, reevaluación de la calidad de vida con el CAF-QoL) y complicaciones .