Лечение перианальных свищей при болезни Крона аутологичной микрофрагментированной жировой тканью с помощью системы Lipogems®

Болезнь Крона представляет собой хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, вероятно, многофакторное, которое может поражать весь пищеварительный тракт, но особенно терминальный отдел подвздошной кишки. Его заболеваемость растет в геометрической прогрессии, что приводит к увеличению обязательств по уходу и все более обременительному экономическому бремени для NHS.

У 25% - 80% больных m. Болезнь Крона — вовлечение перианальных тканей из-за особенно инвалидизирующих симптомов, таких как боль, хронические слизисто-гнойные выделения, рецидивирующие острые септические эпизоды, которые более чем в трети случаев приводят к сложным анальным и ановагинальным свищам с необходимостью госпитализации. множественные и значительные нарушения качества социально-бытовой и трудовой жизни.

Доступные в настоящее время методы лечения перианальной болезни Крона в основном основаны на использовании биологических препаратов, известных как своей высокой стоимостью, так и важными побочными эффектами, но у 37% пациентов наблюдается рецидив или персистенция заболевания с необходимостью прибегать к хирургическому вмешательству. Примерно в 90% случаев операцию повторяют более одного раза, что приводит к значительному увеличению риска недержания кала.

Иногда может потребоваться стома и проктэктомия. Гёттгенс К.В. и соавт. подчеркните, как за последние двадцать лет риск развития перианальной фистулы оставался практически стабильным, а также частота ее рецидивов, подчеркнув необходимость улучшения стратегий лечения.

Пандемия COVID-19 еще больше усложнила клиническое ведение пациентов с m. Болезнь Крона как из-за необходимости ограничить их мобильность и доступ к медицинским учреждениям, так и из-за опасений, что иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия может подвергнуть их большему риску заражения и осложнений. Хотя в настоящее время в этой субпопуляции пациентов не продемонстрировано увеличение заболеваемости инфекцией SARS COVID-19, тем не менее, она может быть более уязвимой для COVID-19. Фактически было замечено, как вирус SARS-CoV 2 проникает в клетки, связываясь с рецепторами ACE2, которые сверхэкспрессированы на уровне воспаленного кишечного эпителия и представляют собой потенциальный путь проникновения вируса в организм человека. Кроме того, недавнее международное исследование показало, что обычной практикой является приостановка биологической терапии у пациентов с m. Болезнь Крона, инфицированная SARS-CoV 2.

С учетом этих предпосылок представляется необходимым направить научные исследования на изучение альтернативных методов лечения, которые могут оказаться более эффективными и безопасными при лечении перианальной болезни Крона.

Некоторые авторы выдвинули гипотезу о том, что высокая частота неудач при заживлении перианальных свищей может быть связана с плохой способностью к восстановлению тканей у пациентов с m. Крона. Научные исследования показали, что взрослые стволовые клетки, выделенные из жировой ткани, могут дифференцироваться в различные гистотипы, включая специализированные мышечные клетки. Другие исследования показали, что в аспирате жировых клеток человека имеется пул плюрипотентных мезенхимальных стволовых клеток, которые могут дифференцироваться как в миоциты, так и в адипоциты и хондроциты. Наконец, было замечено, что стволовые клетки, выделенные из жировой ткани человека, обладают свойством регулировать иммунный ответ посредством производства/модуляции цитокинового шторма. Фактически, некоторые исследователи продемонстрировали, что системное внутривенное введение стволовых клеток, взятых из жировой ткани человека, может улучшить клиническое состояние экспериментальных моделей мышей, у которых были вызваны как колит, так и септическое состояние. Мезенхимальные стволовые клетки, по-видимому, мигрируют к воспаленным участкам, стимулируя секрецию молекул с противовоспалительным действием, таких как IL-10, IL-6, HGF, TGFB1 и индоламин-2,3-диоксигеназа, а также благодаря дополнительному паракринному действию, которое локально поддерживает противовоспалительный эффект. Также было замечено, как мезенхимальные стволовые клетки способны стимулировать действие CD4+ Т-лимфоцитов, которые, как известно, дефицитны по m. Крона. Наконец, иммуномодулирующая активность мезенхимальных стволовых клеток влияет на активность дендритных клеток и макрофагов, а также лимфоцитов.

Аллогенные жировые мезенхимальные стволовые клетки, по-видимому, хорошо переносятся пациентами, которые получают их, не экспрессируя антигены HLA класса II.

Жировые стволовые клетки, по сравнению с мезенхимальными стволовыми клетками, взятыми из костного мозга, реплицируются быстрее и дольше в культуре и, кроме того, они, по-видимому, продуцируют более высокие уровни иммуномодулирующих цитокинов, таких как IL6 и TGFB1.

Система Lipogems® представляет собой стерильное одноразовое устройство, которое позволяет собирать жировую ткань, обрабатывать ее и использовать для интраоперационной аутологичной трансплантации мезенхимальных клеток жировой ткани человека, имеющих генную экспрессию и фенотипический профиль, аналогичный таковым у жировых стволовых клеток. Вся процедура проходит в один хирургический этап, по замкнутому контуру и с минимальными манипуляциями с тканями. Система состоит из контейнера с металлическими шариками, способными путем манипулирования проводить механическую микрофрагментацию липоаспирата, и системы промывки и фильтрации, которая позволяет постепенно уменьшать размер скоплений жировой ткани до 0,2-0,8. мм и устранить кровь и жирные остатки. Обработанный Lipogems® является жидким и легко инъецируемым, он богат мезенхимальными клетками (в количествах в 2-3 раза больше, чем классический липоаспират) и перицитами. Кроме того, сохранение архитектуры стромальной ниши увеличивает жизнеспособность клеток и улучшает клеточную способность реагировать на стимулы регенерирующей среды. Обработанные Lipogems® будут вводиться вокруг свищевого хода и области ткани, закрывающей внутреннее отверстие, для ускорения заживления. Были опубликованы некоторые исследования, которые, хотя и касались ограниченного числа пациентов с фистулами Крона, показали лечебный потенциал Липогемс®. Однако литература требует как проспективных исследований, так и исследований на достаточно большой выборке пациентов. Кроме того, отсутствуют оценки качества жизни пациентов, получавших Липогемс®.

Исследование включает в себя три этапа:

1. СКРИНИНГ: первая фаза отбора пациентов с помощью МРТ таза и перианальной области и обсуждения клинического случая со специалистом-гастроэнтерологом (будут включены пациенты с одноканальным или преобладающим свищевым каналом, которые не реагируют на медикаментозное лечение и/или сетон) терапии). На этом этапе также будет проводиться базовая оценка качества жизни с помощью шкалы качества жизни по шкале Крона для оценки качества жизни при анальной фистуле (CAF-QoL).
2. Второй оперативный этап хирургического лечения перианального свища путем кюретажа, ушивания шовной нитью (викрил 2/0) внутреннего отверстия и липофилинга хода микрофрагментированной аутологичной жировой тканью, обработанной системой Липогемс®.
3. Третья фаза наблюдения продолжительностью не менее 2 месяцев для оценки клинического заживления свища (отсутствие дискомфорта, отсутствие выделений из наружного отверстия, повторная оценка качества жизни с помощью CAF-QoL) и наличие осложнений.