Laparoskopowa całkowita naprawa zewnątrzotrzewnowa w znieczuleniu rdzeniowym z blokadą nerwów w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym: randomizowane badanie prospektywne

Pacjenci, u których wykonano laparoskopową całkowitą operację pozaotrzewnową (TEP) przepukliny pachwinowej z rozpoznaniem przepukliny pachwinowej zostaną podzieleni na 2 grupy. W pierwszej grupie zastosowane zostanie znieczulenie ogólne (GA), a w drugiej grupie blokada nerwu krętniczo-pachwinowego (II) i krętniczo-podbrzusznego (IH) wraz ze znieczuleniem podpajęczynówkowym (SA). Randomizacja zostanie zapewniona za pośrednictwem komputera.

Operacje będą wykonywane przez jednego chirurga z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w chirurgii laparoskopowej. O losowaniu zostanie poinformowany chirurg tylko podczas operacji.

Pacjenci będą obserwowani przez anestezjologów i chirurgów nieświadomych randomizacji, zarówno na oddziale pooperacyjnym, jak i na oddziale.

Do badania zostaną włączeni pacjenci z niepowikłaną przepukliną pachwinową.

Kryteria wyłączenia:

1. Ci, którzy przeszli wcześniej operację jamy brzusznej,
2. Uwięzione lub uduszone przepukliny pachwinowe,
3. nawracające przepukliny,
4. koagulopatie,
5. Pacjenci ze zniekształceniami narządu ruchu,
6. Ci z przewlekłym bólem,
7. Ci, którzy na co dzień stosują leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy,
8. Osoby ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 40 kg/m2,
9. Pacjenci z przeciwwskazaniami do zalecanej techniki znieczulenia.

Przygotowanie przedoperacyjne

Monitorowanie będzie odbywać się za pomocą elektrokardiografii, stetoskopu przedsercowego, pulsoksymetrii i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi. Pacjenci otrzymają profilaktycznie dożylnie pojedynczą dawkę 1 g cefazoliny sodowej (Cezol 1 g I.M./I.V. Proszek do wstrzykiwań - 1 fiolka) (IV). Wszystkie operacje laparoskopowe i znieczulenia będą wykonywane przez tego samego chirurga i anestezjologa. Wszyscy pacjenci otrzymają szczegółowe informacje o zabiegach, które mają być wykonane przez anestezjologa.

Procedura znieczulenia

Znieczulenie ogólne: Nie stosuje się premedykacji. W poczekalni zostanie podane dożylnie 10 ml/kg roztworu mleczanu Ringera w ciągu 30 minut. W grupie I do indukcji podaje się 2-2,5 mg/kg propofolu i 1 μg/kg fentanylu IV; Następnie zostanie użyte 0,6 mg/kg rokuronium w celu rozluźnienia mięśni potrzebnego do intubacji. Po intubacji objętość oddechowa zostanie ustawiona na 6-8 ml/kg, a częstotliwość oddychania PetCO2 na 32-36 mmHg w trybie wentylacji kontrolowanej objętościowo (VCV). Znieczulenie będzie nadal zapewniane sewofluranem (1,5%-2%), mieszanką tlenu z powietrzem (FiO 2 = 0,4) oraz powtarzanymi dawkami rokuronium (0,015 mg/kg). Pod koniec operacji neostygmina (2-2,5 mg) i atropina (1 mg) zostaną podane dożylnie w celu antagonizowania resztkowego bloku nerwowo-mięśniowego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe i blokada nerwów: Nie stosuje się premedykacji. Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie zastosowane u pacjentów z tej grupy w pozycji siedzącej za pomocą igły Quincke 27G (15 mg hiperbarycznej 0,5% bupiwakainy) wprowadzanej przez odstęp L2-L3 lub L3-L4. Jeśli wystąpi niedociśnienie, zostanie ono skorygowane za pomocą wlewu krystaloidów i efedryny. Pacjentom tym zostanie podana dożylna sedacja z rosnącymi dawkami midazolamu, aby zapewnić odpowiednią sedację. Według Hadzica blokada nerwów II i IH zostanie wykonana poprzez podanie 10 ml 0,75% ropiwakainy 2 cm powyżej i 2 cm przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego.

Zabieg chirurgiczny: Zewnętrzna pochewka mięśnia prostego jest widoczna poprzez przejście przez skórę i tkankę podskórną za pomocą mini nacięcia wykonanego od krawędzi pępka. W okolicy przedotrzewnowej umieszcza się 10 mm trokar i wykonuje się insuflację CO2. Ciśnienie jest ustawione na 14 mmHg. Pod kontrolą laparoskopu między pępkiem a spojeniem łonowym wprowadza się jeszcze 2 trokary 5 mm. Obszar pachwinowy przedotrzewnowy preparuje się za pomocą dysektora laparoskopowego i chwytaka. Worek przepuklinowy zostaje uwolniony. Siatka prolene o wymiarach 10x15 cm jest rozłożona i przymocowana w celu pokrycia obszaru przepukliny udowej, bezpośredniej i pośredniej. Trokary są wycofywane przez usunięcie gazowego CO2. Skóra jest zamknięta.

Wszystkie dane demograficzne, klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), choroby współistniejące, długość pobytu w szpitalu, czas trwania operacji (czas od pierwszego nacięcia do ostatniego szwu) oraz czas trwania znieczulenia (czas wejścia i wyjścia z sali operacyjnej, minus czas pracy) zostanie nagrany. Zapisany zostanie również maksymalny poziom blokady czuciowej dla grupy 2. Pacjenci ze śródoperacyjnym niedociśnieniem (<90 mmHg lub >30% obniżenie wyjściowego średniego ciśnienia tętniczego lub skurczowego ciśnienia tętniczego), bradykardią (<50/min) i hipoksemią (SpO2 <90%) zostaną zidentyfikowani i zarejestrowani.

Poziom bólu w miejscu operacji zostanie oceniony za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS; 0 = brak bólu, 10 = silny ból). Ocena bólu zostanie przeprowadzona najpierw na sali pooperacyjnej, następnie w 3, 6 i 12 godzinie pooperacyjnej oraz przy wypisie ze szpitala. Niekorzystne zdarzenia pooperacyjne, takie jak ból głowy, nudności/wymioty, ból barku, niepokój, dyskomfort w jamie brzusznej i zatrzymanie moczu, będą rejestrowane w obu grupach. Wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie formularza jakości powrotu do zdrowia-15 (QoR-15).

Powikłania śródoperacyjne, takie jak uszkodzenie naczyń lub nerwów, rany szarpane otrzewnej i urazy trzewne, zostaną zarejestrowane. Rejestrowane będą przejścia od TEP do przezbrzusznej operacji przedotrzewnowej (TAPP) lub operacji otwartej.

Krwawienie będzie rejestrowane jako łagodne, jeśli aspiracja pola operacyjnego nie jest wymagana, umiarkowane, jeśli aspiracja jest wymagana, i ciężkie, jeśli wymagana jest transfuzja krwi. Inne powikłania, takie jak tworzenie się krwiaków lub surowiczaków oraz zakażenia miejsca operowanego, również zostaną odnotowane, jeśli wystąpią.

Analiza statystyczna: Biorąc pod uwagę podobne badania w literaturze dotyczące analizy mocy, stwierdzono różnicę 1,5 w odchyleniu standardowym i 0,9 w VAS. Biorąc pod uwagę te dane, ustalono, że potrzeba było 15 pacjentów na grupę z 80% mocą i błędem typu I 0,05. Ze względu na możliwość utraty pacjentów w trakcie badania zdecydowano się na wybór 17 pacjentów do każdej grupy. Do badania zaplanowano łącznie 34 pacjentów.

Dane zostaną przedstawione jako średnia (min-max), mediana (min-max) i liczby. Test t-Studenta zostanie wykorzystany do porównania danych, takich jak wiek, płeć, czas trwania operacji i BMI. Test Manna-Whitneya posłuży do porównania VAS, czasu do pierwszej dawki leku przeciwbólowego, stosowania leków przeciwbólowych, występowania stanów takich jak pooperacyjny ból głowy, nudności, wymioty, zatrzymanie moczu, pobyt w szpitalu. Do oceny ASA zostanie użyty dokładny test Fishera. Wartość p < 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.